1、骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol8，No2DOI:1019548/j 2096-269x 2023 02 002作者单位:10035 北京积水潭医院创伤骨科通信作者:吴新宝，E-mail:wuxinbao_jst163 com标准与指南老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022 年版)解读刘刚杨明辉张京吴新宝【摘要】老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中的一种常见且严重类型，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，对老年人群的健康构成了严重威胁。我国老年髋部骨折治疗的现状与国内外的指南和共识相比仍存在较大差距。为进一步
2、规范我国老年髋部骨折的诊疗行为，国家卫生健康委员会组织全国相关领域的多学科专家，撰写并发布了 老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022 年版)。本解读旨在对指南的要点进行解读，以期推动指南的广泛传播与实施。基金项目:首都卫生发展科研专项(首发 2022-1-2071);北京积水潭医院院级科研基金青年基金(YGQ-202214)Interpretation of guidelines for the treatment and management of hip fracture in older people(2022edition)Liu Gang，Yang Minghui，Zhang Jing
3、，Wu Xinbao Department of Orthopaedics and Traumatology，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 10035，ChinaCorresponding author:Wu Xinbao，Email:wuxinbao_jst163 com【Abstract】Geriatric hip fracture is a common and serious type of osteoporotic fracture and characterizedby high mortality and disability rate，p
4、osing a serious threat to the health of the elderly population Significant gapsexist in management of geriatric hip fractures between current practice in China and worldwide guidelines andconsensus To further standardize the treatment and management of geriatric hip fracture in China，the NationalHea
5、lth Commission has organized multidisciplinary experts in related fields to write and publish the Guidelines forthe treatment and management of hip fracture in older people(2022 edition)The main point of the interpretationis to promote the widespread dissemination and implementationFund program:Capi
6、tals Funds for Health Improvement and esearch(2022-1-2071);Beijing JST esearchFunding(YGQ-202214)老年髋部骨折具有极高的致死率和致残率，即使经过手术治疗和康复，术后 1 年病死率仍达 20%31%1。20%的患者会再次骨折;存活患者独立生活能力也会明显降低2。因此，随着人口老龄化的加重，老年髋部骨折已成为危害严重的全球性公共卫生问题，给家庭和社会带来巨大的经济和医疗负担。如何提高老年髋部骨折的治疗效果，提供优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。尽早手术以减轻疼痛、允许患者早期下床活动
7、、避免卧床的相关并发症，是目前公认的治疗方法，但由于老年患者常存在较多的合并症，疾病的治疗模式已从骨折为中心转为以高龄患者为中心。围手术期内科情况的评估和调整、麻醉及手术时机的确定、术后的康复锻炼及抗骨质疏松治疗均需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。近年来，国际上在老年髋部骨折的诊疗方面已有很多研究和进展，但我国医疗环境复杂，发展水平和医疗理念差异显著，诊疗现状并不乐观，缺乏相应的规范和共识。2022 年 12 月国家卫健委发布了老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022 年版)。该指南评估参考国际高质量指南的同时，在契合我国国情、医疗资源配置的基础上制定，将多学科协作共同管理的理念贯穿在老年髋
8、部骨折患者诊疗和管理的全过程中，涵盖患者入院至出院后康复各个阶段，具有可操作性和实用性。1 指南制定方法学解读:为了确保开发出一部高质量的老年髋部骨折治疗指南，必须保证参考借鉴的指南是高质量的，所以在筛选指南的过程中，指南撰写组采用了 Appraisal of Guidelines for esearch andEvaluation(AGEE )这个工具 3。AGEE II 通过评估指南的范围和目的、指南编写者的代表性、方法37骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol 8，No2学严谨性、表述清晰度、适用性和编审
9、独立性 6 个维度，评判该指南的质量。最终入选的 4 部指南获得了很高的分数，包括 2011 年英国国家健康与临床优化研 究 所(National Institute for Health and ClinicalExcellence，NICE)制定的髋部骨折指南 4、2009 年苏格兰校际指南组织(Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork，SIGN)出版的髋部骨折指南 5、2014 年澳大利亚和新西兰髋部骨折数据库(Australian and NewZealand Hip Fracture egistry，ANZHF)指导小组发布的老年髋部骨折指
10、南 6、2014 年美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)制定的老年髋部骨折指南 7，作为开发中国老年髋部骨折诊疗与管理指南 的参考指南。另外，指南编写小组在对 4 部指南的证据和推荐进行梳理的过程中，充分运用了 ADAPTE 方法的原则，即在借鉴的同时进行本土化。首先，临床证据被分为 3 级。一级:现有证据等级高，一般来自系统综述、荟萃分析和随机对照试验，不需要检索新的证据;二级:现有证据等级不够或不够充分，通常来自病例对照研究、队列研究等;三级:证据很低或没有证据，通常来自于病例分析、专家临床经验的总结。然后，经过专家
11、共识会的讨论，根据证据的等级将所有证据形成符合中国国情的临床推荐，并分出推荐等级。A 类:完全借鉴现有指南;B 类:部分借鉴现有指南，但部分不太符合中国国情，需要进行本土化调整;C 类:新增符合中国国情的本土化内容;D 类:不符合中国国情，不予以借鉴。方法学的梳理显示，某些老年髋部骨折的临床问题尚缺乏高质量的证据，甚至存在证据空白，如二级或三级证据。这些问题需要将来采用高证据等级(如随机对照研究)的临床试验予以验证。同时，不少证据等级虽然很高，但难以完全或部分借鉴，主要是因为国情和医疗环境存在很大的不同。这也是本指南采用 ADAPTE 这个方法的重要原因之一。最后，临床研究的进展速度很快，每年
12、都会有大量的、高质量的临床证据被发表。老年髋部骨折诊疗与管理指南 为了保证它的可持续性，就必须要不断的进行证据的更新。同时，随着中国国情和医疗环境的变化，可能很多推荐等级和借鉴程度也会发生相应的变化。基于此，该指南会定期进行证据的搜索和推荐的更新，以确保更好的应用于临床实践。2 多学科团队协作是老年髋部骨折治疗与管理的核心:本指南为老年髋部骨折诊疗与管理指南，与国家卫健委近年来发布的各类疾病诊疗指南有一定的区别在于，该指南不仅涵盖老年髋部骨折的诊疗流程，还强调了在实施指南的过程中管理的重要性，包含医疗资源的合理配置、相应机制的建立和多学科团队协调管理等。其主要原因在于老年髋部骨折患者存在年龄大
13、、身体和器官功能退化、合并多种基础疾病等因素。指南中的很多诊疗与管理推荐均需要临床相关科室之间组成紧密的多学科团队，共同承担患者的诊疗工作。已有充分的证据表明老年髋部骨折的多学科管理是诊治老年髋部骨折最有效的方式8。对于急诊处理，在 SIGN 的指南中推荐应在进入急诊室 1 h 内对患者进行评估，并在2 h 内将其收入院。但对于急诊评估及入院做时限推荐并不符合国情，故本指南中推荐对老年髋部骨折采取多学科团队协作治疗，设置类似快速通道、绿色通道等标准化多学科快速诊疗模式，制定对应的协作机制，推荐多学科团队尽早介入，应尽早进行评估，尽快收入院。对于老年髋部骨折手术时机，越来越多的证据支持老年髋部骨
14、折手术应尽早进行;在患者入院48 h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者病死率。NICE 和 ANZHF 指南推荐手术时机为 36 h内;2021 年 AAOS 指南更新中也将此前2014 年版推荐的入院 48 h 内手术更新为 24 48 h 内手术9。但由于老年患者常存在较多的合并症，内科情况的评估调整和麻醉及手术时机的确定，需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。传统的会诊模式治疗效率较低，手术前等待时间长。指南均推荐对老年髋部骨折采取多学科协同治疗组共同处理，以缩短住院时间，降低院内病死率和长期病死率。在国内，北京积水潭医院率先成立老年
15、髋部骨折病房，探索骨科与老年科共管模式。在一项前瞻性多中心对比研究中，比较了北京积水潭医院与北京其他 5 家医院常规治疗模式的治疗效果。结果显示入院 48 h手术率明显提高(75%比 23%)，1 年病死率则显著降低(7 3%比 12 3%)10。然而，需要认识到关于缩短术前等待时间以提高老年髋部骨折患者临床疗效的循证医学证据，国内外研究均主要在患者数量大、资源充足的创伤中心进行。虽然从入院到手术时间的缩短是一项重要指标，但考虑到国内不同区域不同级别医院的医疗资源及医疗水平差异显著，入院 48 h 内手术这一目标可能无法实现。故在本47骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2
16、期J Clin Orthop es，March 2023，Vol8，No2指南指出，老年髋部骨折属于限期手术，推荐在完善术前准备的前提下力争入院 48 h 内完成手术。要达到缩短手术等待时间这一目标，难点及重点在于需要有医院管理部门的协调安排，多学科团队密切协作，制定相应的治疗流程和路径。以术前检查、评估与治疗为例，老年髋部患者术前化验及辅助检查并没有一个标准统一的清单。除了手术的常规检查外还需要进行哪些检查、何种情况下需要进行这些检查、这些检查是否有助于降低患者围手术期的风险，都还存在争议。进行没有必要的辅助检查，反而会拖延术前评估时间，延误手术时机。故本指南中提出，为达到安全和快速手术的目标，多学科团队要结合所在医疗机构的情况，确定适合自身的术前评估的内容、术前检查的项目以及术前治疗的方法和目标，并在本机构医疗管理部门的协调下确定治疗流程。如果患者需要进行类似心脏超声等其他辅助检查，应有相应机制保证检查的及时进行，避免因此类检查延迟髋部骨折手术。对于老年髋部骨折患者术前治疗同样如此;其主要目的也是尽快改善患者的情况以适合早期手术治疗，而非通过治疗达到完全正常等不切实际的目标而延迟手