1、海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022多学科医护联动品管圈活动降低糖尿病患者血糖波动的应用效果黄亚婷，王超群，吴群，邱娇娜摘要 目的探讨品管圈活动降低 2 型糖尿病患者平均血糖波动幅度的应用效果。方法成立品管圈，选定圈名并确定此次品管圈活动的主题。2021 年 2 月 1 日至 8 月 30 日于海军军医大学第一附属医院内分泌科病区选取 91 名 2 型糖尿病住院患者进行现况调查，并针对血糖波动原因进行要因及真因分析，确定改善重点，拟定对策并实施随访。比较品管圈活动实施前后 2
2、型糖尿病患者血糖波动指标和血糖大幅度波动的发生率。结果通过圈员投票打分和计算患者血糖波动要因的发生率，明确饮食不规律（26%）、运动强度不合理（23.33%）、血糖大幅度波动未能及时发现（16.67%）、血糖监测频率不够（13.33%）为血糖波动的 4 项真因，并提出了降低血糖大幅度波动的 4 项对策：应用刻度碗称重主食，控制患者的饮食总量；制定患者运动治疗方案；设计动态血糖仪专用包，改善血糖监测管理方法；添置实时血糖监测系统，改善血糖监测频率。品管圈活动实施后，糖尿病患者的血糖波动指标包括血糖水平的标准差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、最
3、大血糖波动幅度（largest amplitude of glycemic excursion，LAGE）、日间血糖平均绝对差（mean of daily differences，MODD）、平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）均有不同程度的改善，且与实施前比较差异有统计学意义（P0.01），2 型糖尿病患者血糖大幅度波动的发生率由改善前的 63.7%下降至 23.1%。结论实施品管圈活动可以降低 2 型糖尿病患者血糖波动幅度，有助于提高糖尿病诊疗质量。关键词 品管圈活动；2 型糖尿病；血糖大幅度波动；平均血糖波动幅度中图分类
4、号 R473.5 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2022.12.033近年来我国糖尿病患病率不断增加。有研究调查显示，2013 年糖尿病发病率为 10.9%，2018 年发病率上升到12.4%；糖耐量受损发病率从 2013 年的 35.7%上升到 2018年的 38.1%1。而糖尿病患者的血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关，易造成血管内皮损伤，其危害比持续高血糖更为严重2。理想的血糖控制不仅在于糖化血红蛋白（HbA1c）达标，还应尽可能降低血糖波动幅度。有研究表明，血糖过度波动会给患者机体带来极大损害，可引起眼、肾、心脏、血管、神经等的慢
5、性损害、功能障碍，从而导致高致残率和死亡率3。加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段，对于预防糖尿病并发症意义重大。血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，糖尿病人群其血糖波动较正常人明显增大。平均血 糖 波 动 幅 度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）为所有血糖波动的平均值，其可以不依赖于血糖的整体水平真正反映血糖波动的程度，目前被认为是评估日内血糖波动的金标准。MAGE 正常值18 岁；（2）符合 2013 年美国糖尿病协会（ADA）推荐的关于 2 型糖尿病诊断标准；（3）HbA1c12.0%。排除标准：（1）伴
6、有糖尿病急性并发症；（2）围手术期或严重的慢性并发症的患者。1.2方法1.2.1成立品管圈（1）选定圈名为联动圈；（2）设置圈徽；（3）圈员根据科室现存问题，初步提出 9 个主题，并用评价法评价主题，然后根据临床需求迫切性、可行性及圈能力进行权重打分，最终确定本次主题为降低 2 型糖尿病患者血糖大幅度波动的发生率。1.2.2设定品管圈目标衡量指标：糖尿病患者血糖大幅度波动发生率=（平均血糖波动幅度3.9 mmol/L 例数）短篇论著 作者单位 200433 上海，海军军医大学第一附属医院内分泌科通信作者 邱娇娜，电子信箱：1401海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 J
7、ournal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022100%/动态血糖监测的总例数。数据分析显示，品管圈活动实施前血糖大幅度波动发生率为 63.9%，根据公式“目标血糖大幅度波动发生百分比=现况血糖大幅度波动发生百分比 现况血糖大幅度波动发生百分比改善重点圈能力（75%）”，设定目标值为品管圈活动实施后发生率降至24.5%。降幅=（现况血糖大幅度波动发生百分比目标血糖大幅度波动发生百分比）/现况值100%，达标率=（改善前血糖大幅度波动发生百分比改善后血糖大幅度波动发生百分比）/（改善前血糖大幅度波动发生百分比目标值）100%，进步率=（改善前血糖大幅度波
8、动发生百分比改善后血糖大幅度波动发生百分比）/改善前血糖大幅度波动发生百分比 100%。1.2.3解析收集糖尿病患者数据，调查分析其血糖大幅度波动的现状。采用头脑风暴法分别从人、物、法、环 4 个方面对患者血糖大幅度波动的原因进行分析，并绘制鱼骨图。依据可行性、经济性、效益性进行要因评价，统计数据，查找真因；依据现场、现实、现物原则进行真因验证，拟定和整合对策，并观察对策效果。2结果2.1血糖波动要因分析圈员分别从人、物、法、环 4 个方面对患者血糖大幅度波动的原因进行分析并绘制鱼骨图。见图 1。通过圈员投票打分得出：饮食不规律、运动强度过大、运动强度不够、缺乏实时动态血糖监测和自身胰岛功能差
9、为血糖大幅度波动的5 项主要要因。见图 1。2.2血糖波动真因验证及对策拟定制定真因查检表进行真因验证，计算患者相应要因的发生例次，根据 80/20 原则，确定构成比前 4 项为真因：饮食不规律（26%）、运动强度不合理（23.33%）、血糖大幅度波动未能及时发现（16.67%）、血糖监测频率不够（13.33%）。见表1。圈员从可行性、经济性、效益性 3 个维度进行打分并拟定对策，再根据对策的相关性整合为 4 项对策。（1）对策一：制定个体化饮食处方，与营养科合作设计使用不同形状的刻度碗进行主食的精准称重，并且单份分开蒸煮，最后依据医生下达的饮食总热卡医嘱进行发放，控制患者的饮食总量。（2）对
10、策二：制定个体化运动处方，指导运动的种类、强度、时间、频率和安全事项等，联合有关体育院校开展全方位的体能和代谢评估运动治疗项目，科学指导运动。（3）对策三：设计动态血糖仪专用包装袋，改善血糖监测管理。改善前为布类挂袋，不利于血糖观察，使用后不易清洗消毒；改善后更换为防水、防潮的可视挂袋，方便查看血糖，便于清洁消毒，同时申请受理专利。（4）对策四：添置实时血糖监测系统，改善血糖监测频率。回顾式动态血糖监测，无法实时读取数据，不能及时发现血糖波动；引进新型扫描式实时血糖监测仪，通过云平台和手机，医生及患者能够随时随地查看血糖情况。2.3品管圈活动实施前后 2 型糖尿病患者血糖大幅度波动的发生率比较
11、品管圈活动实施后，患者血糖水平的标准差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、最大血糖波动幅度（largest amplitude of glycemic excursion，LAGE）、日间血糖平均绝对差（mean of daily differences，MODD）、MAGE 均有不同程度的下降，且差异有统计学意义（P0.05）。根据现况值、改善重点及圈能力分值计算，最终确定目标值为 24.5%。2 型糖尿病患者血糖大幅度波动的发生率由改善前的 63.7%下降至 23.1%，优于目标值。见表 2。图 1血糖波动要因解析鱼骨图表 1血糖波动真因及
12、对策项目饮食不规律运动强度不合理血糖大幅度波动未能及时发现血糖监测频率不够发生例次（n/N）39/15035/15025/15020/150构成比（%）26.0023.3316.6713.33对策应用刻度碗称重主食控制患者的饮食总量制定患者运动治疗方案设计动态血糖仪专用包改善血糖监测管理添置实时血糖监测系统改善血糖监测频率表 2品管圈活动实施前后患者血糖波动相关指标及血糖大幅度波动发生例数比较（x s）血糖波动相关指标血糖水平的标准差（mmol/L）最大血糖波动幅度（mmol/L）日间血糖平均绝对差（mmol/L）平均血糖波动幅度（mmol/L）血糖大幅度波动发生例数（n/N，%）实施前1.5
13、 0.34.9 0.80.9 0.13.9 0.658/91，63.7实施后1.0 0.23.1 0.70.6 0.12.5 0.421/91，23.1P 值0.010.010.010.010.011402海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.20223讨论血糖波动是评价血糖控制程度的重要指标之一9。有研究表明，血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关10。血糖波动可通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症程度等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险11。既往指南均强
14、调以 HbA1c 为主要目标的强化降糖，而忽视血糖波动的影响。但传统 HbA1c 不能反映低血糖、血糖波动、HbA1c 个体差异；患者可能具有相同的HbA1c，但血糖谱却完全不一样。临床上存在不少患者HbA1c、空腹血糖、餐后血糖值均已达标，但血糖日内波动或日间变异性较大。而随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的发展，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）、MAGE 等新指标近年来逐渐受到重视。最新的研究证据表明，TIR、MAGE 与糖尿病微血管和大血管并发症之间具有显著的相关性，并肯定了其在临床试验评估以及治疗方案制定等方面的重要意义。研究表明，MAGE 与年龄、病程、血肌酐、尿微量白蛋白、肌酐比值呈
15、正相关12。Tong 等13的一项纳入了 228 例糖尿病患者的研究表明，与其他血糖波动指数比较，MAGE 与冠状动脉病变、脑卒中和慢性肾脏病显著相关，即 MAGE 的血管结局预测能力更强。血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。本品管圈活动旨在多学科联动所有医护成员的共同努力，提高糖尿病患者的诊疗护理质量，降低其血糖波动幅度，以期有效控制血糖。本研究从人、物、法、环 4 个方面投票打分并制定真因查检表进行真因验证，得出：饮食不规律、运动强度不合理、血糖波动未能及时发现、血糖监测频率不够为血糖大幅度波动的主要真因。饮食控制是糖尿病治疗的基础，包括控制饮食总量及调整饮食结构
16、，两者不可或缺。本研究调查发现，患者主食量不固定发生率高达 63.9%，要因分析主要有食堂配发主食未称重，未定量发放；患者担心血糖高，而减少主食量；药物导致食欲欠佳等情况。品管圈活动中专科护士制定糖尿病个体化饮食指导处方，根据患者体重指数制定每日所需总热量，医生下达饮食热卡医嘱，联合营养科应用刻度碗进行主食称重定量，制定糖尿病健康教育手册，每周三进行营养科普讲座，利用实物模具现场指导，制定饮食指导视频循环播放，各项措施实施后，患者主食量不固定发生率下降至52.3%。规律有效的运动是糖尿病治疗的手段之一，品管圈活动实施前运动强度不合理发生率为 52.3%，实施后，基于每个患者的健康状况和运动习惯制定个体化运动处方，包括运动的种类、强度、时间、频率和安全事项等，联合有关体育院校开展全方位的体能和代谢评估运动治疗项目，有氧运动和阻力运动相结合，每天 30 min 有氧运动，强度为 50%80%的最大心率 最大心率=（170年龄）/min，给予科学的个体化运动指导，患者运动强度不合理发生率下降为 42.5%。实时动态血糖监测可提供全面、即时血糖信息，了解患者饮食、运动、药物等因素对血糖波动的影