1、CRRT在临床上的应用在临床上的应用 前前 言言 连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 什么是什么是 CRRTCRRT Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。4,000 2,000 定义定义 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended
2、 to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CAVH 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CRRT 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CBP 连续性血液净化连续性血液净化 MOST 多器官支持治疗多器官支持治疗 Continuous Renal Replacement The
3、rapy Continuous Blood Purification Multi-Organs Support Therapy Continuous Arterio-Venous Hemofiltration 名称名称 1960年,Scribner等人提出CRRT 1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床 1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者Colgne 1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开 2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点：Eme
4、rging strategies in the management of sepsis,Multi-organ failure and acute renal failure 2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念 CRRTCRRT的开展史的开展史 CRRTCRRT原理与机制原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,去除局部对身体有害的成分的体外血液净化治疗 现代现代CRRTCRRT常用治疗模式常用治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF高容量血液滤
5、过 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD连续静静脉高通量透析 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 HP血液灌流 TPE血浆置换。Access Return Effluent H F SCUF：缓慢持续超滤 Access Return Effluent Replacement+CVVH 连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过&HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过 CVVHD 连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析 P S Access Return Effluent Dialysate H F+S Access Return Effluent Dialysate Replacem
6、ent H F CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过 TPE(治疗性血浆替换)新鲜血浆或血浆替代品 废弃血浆 CVVHD 清除小分子为主（肌酐、尿素氮、高钾）尿毒症 CVVH 清除中、大分子为主（炎性介质）以及超滤水分（心衰）血液灌流 清除蛋白结合率高的物质（中毒）血浆置换 自身免疫性疾病 治疗模式的选择治疗模式的选择 更好的溶液控制能力 更好的血液动力学稳定性 清除多余水分 累积的更好溶质清除性 不断清除炎症介质 改善营养支持 CBP CRRT CRRT 的特点和优越性的特点和优越性 技技 术术 根本设备根本设备 滤器选择滤器选择 血管通路血管通路 置换液配置置换液配置 抗凝技术抗凝技术 一
7、、根本设备一、根本设备 BM25 ACCURA FreseniusARRTplus 4008S AK-200-ULTRA 二、滤器选择二、滤器选择 理想的滤器理想的滤器 生物相容性好生物相容性好 通透性高通透性高,超滤系数超滤系数大大 能吸附去除中大分能吸附去除中大分子毒素子毒素 具有抗凝活性具有抗凝活性 透析液和滤出液出口 透析液入口 血液入口 血液出口 橫截面 空心纤维膜 空心纤维外面(滤出液)空心纤维里面(血液)三、血管通路三、血管通路 导管导管:双腔单针导管双腔单针导管 四、四、置换液置换液 纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠
8、正，需要通过在透析膜和透析液中参加缓冲液来实现的。Port配方 第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。五、五、抗凝抗凝 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂.在血中维持适当的抗凝剂水平以到达最好效果.防止出血.不影响膜的生物相容性 常用的抗凝剂 A)肝素 B)低分子肝素 CRRT CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛 高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及局部药物、食物中毒 肾科：急性肾衰、移植手术后
9、 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：ARDS，急性肺水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎 一、一、急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭 Acute Renal FailureAcute Renal Failure 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升 ARFARF患者的临
10、床特点患者的临床特点 1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗 2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷 3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡 4.患者病症危重，需要大量静脉用药 5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持 应用应用CRRTCRRT的优势的优势 1、血流动力学状态稳定 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 3、代谢控制好 4、及时去除多余的容量 5、炎性介质不断去除；6、补液方便，便于营养支持 二、急性坏死性胰腺炎二、急性坏死性胰腺炎 临床特点临床特点：1、发病急、病情危重，死亡率高 2、临床表现不典型，易于误诊 3、易发生多器官功能损害 易发生休克 常合并存在酸碱平衡及电解质紊
11、乱 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗 临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神病症等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后 现提倡在SAP的早期开始CBP治疗 姜 坤,陈心足,夏 庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的 系统评价.中国循证医学杂志,2022,7(2):121-134.1997年年2022，急性胰腺炎，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎例，重症急性胰腺炎1033例，例，764外院治疗后转入。外院治疗后
12、转入。治疗结果：治疗结果：痊愈痊愈 94.4%死亡死亡 3.7%好转好转 1.2%自动出院自动出院 0.8%同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率 17.13%7.6427.33%国外：平均国外：平均17.2%7.2%-33%国外最低：国外最低：7.2%其中手术治疗病死率：南京其中手术治疗病死率：南京 7.1%国内国内 21.6%国外国外 24.1%南京军区总医院1033例治疗报告 具体措施：具体措施：强化的强化的ICU监测治疗与器官功能维护监测治疗与器官功能维护 早期床边持续大流量血液滤过早期床边持续大流量血液滤过CVVH 手术治疗改进：损伤控制理论应用
13、手术治疗改进：损伤控制理论应用 持续负压引流加冲洗系统黎氏持续负压引流加冲洗系统黎氏“双套引流管双套引流管 营养支持的进步营养支持的进步从从TPN到早期肠内营养微创治到早期肠内营养微创治疗进步疗进步穿刺引流穿刺引流 胆源性胰腺炎早期胆源性胰腺炎早期ENBD 出血并发症的处理进步出血并发症的处理进步 肠瘘的治疗进步肠瘘的治疗进步 男，男，2121岁。岁。20222022年年3 3月月1111日日下午在家里浴缸内洗澡，下午在家里浴缸内洗澡，约约2020分钟后患者洗完起来分钟后患者洗完起来穿衣时突然头晕，随后丧穿衣时突然头晕，随后丧失知觉，一直至晚上失知觉，一直至晚上1010时时多患者自行清醒，发现
14、右多患者自行清醒，发现右下肢压于臀部下坐于浴缸下肢压于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知觉中，右下肢麻木失去知觉。3 3月月1111日凌晨约日凌晨约1 1时家属时家属回来闻声发现患者坐于浴回来闻声发现患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立即缸中，大便失禁，遂立即送院急诊。送院急诊。三、挤压综合征三、挤压综合征 患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀，患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀，无知觉，肌力无知觉，肌力0 0，请血管外科、骨科、普外，请血管外科、骨科、普外科会诊：行右下肢血管科会诊：行右下肢血管B B超显示：右侧腘静超显示：右侧腘静脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血脉未见明显显示，右侧股深静脉见少
15、量血流，最后于流，最后于3 3月月1111日晚日晚9 9时入时入ICUICU 诊断诊断:挤压综合症挤压综合症 电解质示“高钾最高电解质示“高钾最高达达6.89mmol/L6.89mmol/L，血肌酐，血肌酐达达424umol/L424umol/L，肌酸激酶，肌酸激酶167470u/L167470u/L，GPT 357u/LGPT 357u/L，GOT 850u/LGOT 850u/L。入入ICUICU予抗凝、扩血管、予抗凝、扩血管、降钾等药物治疗，并每日降钾等药物治疗，并每日行行CRRTCRRT治疗，治疗，3 3月月1212日行日行右下肢减压术，右下肢减压术，3 3月月1515日行日行右下肢截
16、肢术。右下肢截肢术。有一名德籍华裔，中年男性，感冒1周后突发眼球活动乏力，1日后迅速加重为全身乏力，不能睁眼，伴有严重呼吸困难，仅有四肢远端少量活动，写字表示。四、自身免疫性疾病四、自身免疫性疾病 A 诊断格林巴利综合症 予气管切开机械通气，积极予以血浆置换治疗 经过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后，肌力逐步恢复 2.肝肾功能不全，对毒物清除功能障碍 1 中毒临床症状严重，一般内科治疗无效 3 重度中毒伴有异常生命体征 4 毒物种类、剂量不明，患者处于昏迷状态 中毒血液净化指征 五、急性中毒五、急性中毒 CRRTCRRT与急性中毒与急性中毒 14名急性中毒患者：有机磷中毒6例，药物中毒3例，百草枯中毒2例，鱼胆中毒2例，海洛因中毒1例。在常规中毒的治疗上给予血液灌流(HP)+CVVH联合血液净化治疗。HP：，次：，血流量，置换液。吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期 CRRTCRRT与急性中毒与急性中毒 名患者中有名患者死亡，均为百草枯中毒。名病人在治愈。HP+CVVH联合血液净化治疗可以明显改善患者的临床病症，无明显的不良反响，患者耐受情况好。