1、COPD病人的围术期处理病人的围术期处理 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 缪长虹缪长虹 COPD gold Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala
2、Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerla
3、nd Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh COPD GOLD “a preventable and treatable disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.-usually progressive -abnormal lung inflammatory response to noxious particles or gase
4、s -defined by history plus Spirometry COPD 不完全性可逆气流受限不完全性可逆气流受限 可逆的局部可逆的局部 支气管内炎性细胞、粘液支气管内炎性细胞、粘液和血浆渗出物的积聚和血浆渗出物的积聚 外周和中央气道平滑肌的外周和中央气道平滑肌的收缩收缩 运动状态下气道的过度充运动状态下气道的过度充气气 不可逆的局部不可逆的局部 气道的纤维化与狭窄气道的纤维化与狭窄 保持小气道开放的肺泡支保持小气道开放的肺泡支撑作用消失撑作用消失 肺泡结构破坏肺泡结构破坏 Leading Causes of Deaths U.S.2001 All other causes of
5、death 469,314 10.Septicemia 32,275 9.Nephritis 26,295 8.Alzheimers disease 53,679 7.Pneumonia and influenza 62,123 6.Diabetes 71,252 5.Accidents 97,707 4.Respiratory Diseases(COPD)123,974 3.Cerebrovascular disease(stroke)163,601 2.Cancer 553,251 1.Cause of Death Number Heart Disease 699,697 Percent
6、Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,1965-1998 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Proportion of 1965 Rate 0.00.51.01.52.02.53.01965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 59%64%35%+163%7%Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes Source:NHLBI/NIH/DHHS COPD Age-Adjusted Death Rate,
7、U.S.by year and sex(CDC,DHHS)Age-Adjusted Death Rates for COPD,U.S.,1960-1998 0102030405060196019651970197519801985199019952000White MaleBlack MaleWhite FemaleBlack Female60 Deaths per 100,000 1960 1965 1970 2000 1975 1980 1985 1990 1995 50 40 30 20 10 0 Ischemic heart disease Cerebrovascular diseas
8、e Lower resp infection Diarrheal disease Perinatal disorders COPD Tuberculosis Measles Road traffic accidents Lung cancer Stomach Cancer HIV Suicide 6th 3rd Murray&Lopez.Lancet 1997 Future Mortality Worldwide 1990 2022 病 因 有害颗粒 气体 吸烟 职业暴露 空气污染 Noxious particles and gasesLung inflammationHost factors
9、COPD pathologyProteinasesOxidative stressAnti-proteinasesAnti-oxidantsRepair mechanismsChronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)Slide 13.43 Copyright 2003 Pearson Education,Inc.publishing as Benjamin Cummings Figure 13.13 症症 状状 慢性咳嗽慢性咳嗽 慢性咳痰慢性咳痰 呼吸困难呼吸困难 有害颗粒与气体接触史有害颗粒与气体接触史 吸烟吸烟 职业暴露职业暴露 室内室内/室外污
10、染室外污染 肺功能测试肺功能测试 COPD的诊断的诊断 严重程度分级严重程度分级 Stage Characteristics 0:At risk Normal spirometry Chronic symptoms(cough,sputum)I:Mild FEV1/FVC 70%;FEV1 80%predicted With or without chronic symptoms(cough,sputum)II:Moderate FEV1/FVC 70%;50%FEV1 80%predicted With or without chronic symptoms(cough,sputum,dys
11、pnea)III:Severe FEV1/FVC 70%;30%FEV1 50%predicted With or without chronic symptoms(cough,sputum,dyspnea)IV:Very Severe FEV1/FVC 70%;FEV1 30%predicted or FEV1 0.8L)(ppoFEV10.8L)PaCO2PaCO245mmHg45mmHg 按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一局部手术指征强按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一局部手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最正确治疗时机烈，尚具备手术条件的患者失去最正确治疗时机 CO
12、PD的术前评估 FEV1 指标指标 男，男，46y,体重体重:72kg 食道中段食道中段MT 肺功能肺功能 最大通气量占预计值：最大通气量占预计值：31.5%RV/TLC：61%FEV1:33.4%(FEV1.0:940ml)FEV2:54%FEV3:59%血气分析血气分析 PH:7.48 PaO2:74mmHg PaCO2:47mmHg COPD的术前评估 运动试验运动试验 登四层楼梯登四层楼梯 等楼前后血气变化等楼前后血气变化 pH:7.46 7.45 PaCO2:47mmHg 49mmHg PO2:74mmHg 72mmHg COPD的术前评估 肺功能减损手术肺功能减损手术肺肺 单一的单
13、一的FEV1测试不能表达测试不能表达COPD 复杂的临床状态复杂的临床状态 三三 条腿评估体系条腿评估体系 病人的生活质量病人的生活质量 综合评价：综合评价：BODE计分计分 COPD的术前评估“三三 条腿条腿评估系统评估系统 COPD的术前评估 心肺储备功能心肺储备功能 肺实质功能肺实质功能 呼吸动力学呼吸动力学 COPD的术前评估 最大氧消耗最大氧消耗(VO2)当患者运动到达极限时，当患者运动到达极限时，其氧耗量其氧耗量VO2不再随功不再随功率的上升而发生改变，率的上升而发生改变，此时的此时的VO2称为称为VO2max 临床上考虑到平安因素，临床上考虑到平安因素，只让患者作亚极量运动，只让
14、患者作亚极量运动，运动终止时的运动终止时的VO2称称VO2peak VO2peak20mL/kg/min 中危中危=VO2max 15 20mL/kg/min 高危高危=VO2max 1 英里英里 运动过程中运动过程中SpO2下降下降 15 mL/kg/min COPD的术前评估 医院有条件医院有条件 VO2max 15 mL/kg/min VO2peak10ml/kg/min VO2peak10ml/kg/min 内科治疗内科治疗 通气灌流扫描 病变肺V/Q失调，剩余肺V/Q正常 病变肺V/Q情况优于剩余肺 12周的术前准备 手术 ICU 经过严密监护和积极治疗看是否出现围术期死亡，以验证C
15、PX在用于此类患者手术指征判定的可行性 筛选出PPCs和NPPCs患者存在显著差异的静态肺功能指标和运动试验指标，对PPCs的发生作Logistic回归，进一步发现可独立预示PPCs的发生的指标 技术路线 COPD的术前评估 日常活动明显受限日常活动明显受限 严重的不可逆性气道梗阻：严重的不可逆性气道梗阻：15%FEV1 100%预计值预计值&RV 150%预计值预计值 所有的内科治疗失败所有的内科治疗失败 LVRS COPD的术前评估 LVRS的高危指标的高危指标 肺功能极差：肺功能极差：FEV1 20%预计值预计值 两侧均匀性的肺气肿两侧均匀性的肺气肿 DLCO2:20%预计值预计值 非上
16、叶气肿非上叶气肿 30天天-死亡率死亡率 16%COPD的术前评估 对对COPD严重程度的评估，严重程度的评估，BODE评分评分 B(BMI):severe malnutrition 70%(BMI 130%O(obstruction):FEV1/FVC70%;50%;30%D(dyspnea):0,1,2,3,4,5 E(exercise):6-minute walk distance 300m COPD 的术前准备 标准的内科治疗标准的内科治疗 体能锻练体能锻练 肺功能锻练肺功能锻练 适应性无创正压面罩适应性无创正压面罩通气通气 COPD 的术前准备 stage0:at risk 特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗 慢性病症 -咳嗽 -咳痰 肺功能侧试无异常 COPD 的术前准备 stage:mild COPD 特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗 FEV1/FVC 80%预计值预计值 有或无慢性病症有或无慢性病症 需要短效的气管需要短效的气管扩张剂治疗扩张剂治疗 COPD 的术前准备 stage:moderate COPD 特特 点点 推推 荐荐 治治 疗疗 FEV1/FVC 70