1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 责护讲评 主讲人：方文桂 定义定义 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregancy,ICP)，它以妊娠期出现搔痒及黄疸为特点，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系，现已广泛地引起临床的重视。病病 因因 妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)的病因及发病机制尚未明了，目前有以下4种学说：以雌、孕激素发病学为主的内分泌激素学说；免疫功能失常学说；硒缺乏学说；遗传和基因学说。国外学者提出ICP的亲代遗传符合孟德尔优势遗传规律，其中X连锁遗传不能排除。国内缺乏这方面的研究和报道。临临 床床 诊诊 断断 对ICP
2、的诊断，具体可按以下标准：1.在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要病症。2.肝功能异常，主要是血清SGPT或SGOT的轻度升高，达60100U，超过200U以上者较少。3.可伴有轻度黄疸，血清胆红素在18.8185.50/mol/L(1.15mg/dl)。4.患者一般情况良好，无明显呕吐，食欲不振，虚弱及其他疾病病症。5.一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。在以上病症及体征中，瘙痒是最重要的，可以表现轻微，故每次产前检查时均不可遗漏。患者病史患者病史 患者27床，沈国梅，女，22岁。住院号4018，系“G2P0孕37+6周待产LOA，妊娠期肝内胆汁淤积症？入院。既往月经规
3、那么，周期28-31天，Lmp：2022.10.25，EDC：2022.8.2。孕期无明显恶心呕吐等早孕反响。孕早期无放射线，毒物接触史。孕孕4月左右患感冒，未予相关治疗后自愈。月左右患感冒，未予相关治疗后自愈。停经停经20周出现胎动，至今尚存。孕周出现胎动，至今尚存。孕12+4周建卡，周建卡，定期接受正规产前宣教，孕妇血型定期接受正规产前宣教，孕妇血型A型。孕期门型。孕期门诊按非正规产检诊按非正规产检5次，今日门诊查甘胆酸次，今日门诊查甘胆酸18.6nmol/L，未行总胆汁酸检查，现因甘胆酸，未行总胆汁酸检查，现因甘胆酸高高3+月与月与2022.7.17.15：40分入院待产。分入院待产。T
4、:36.7 C P:72次次/分分 R:19次次/分分 BP:124/79mmHg 入院体重入院体重:53.5kg 孕前体重孕前体重:40kg 产妇神志清楚，营养状况良好，皮肤完整性产妇神志清楚，营养状况良好，皮肤完整性好，双下肢无水肿，乳房发育正常，呈晚孕好，双下肢无水肿，乳房发育正常，呈晚孕体态。体态。入入 院院 查查 体体 实实 验验 室室 检检 查查 血红蛋白：127g/L 血小板：148109/L 甘胆酸：18.6umol/L B超：晚期妊娠，羊水清晰 产科检查宫高32cm，腹围87cm，胎方位LOA，胎心134次/分，无宫缩，先露头，未入盆，胎膜未破，骨盆外测量：髂前上棘间径24c
5、m，髂嵴间径27cm，骶耻外径18.5cm，坐骨结节间径9cm；估计胎儿大小2800g。专专 科科 检检 查查 二级护理，普食 左侧卧位，自数胎动 听胎心Q2H，吸氧15分钟BID 遵医嘱10%GS250ML+Vitc2g,10%GS250ml+vitk130mg5%GS250ML+地塞米松10Mg对症治疗 入入 院院 后后 相相 关关 处处 理理 术术 前前 护护 理理 1.耐心倾听孕妇的表达和提问，介绍有关医护人员，增强孕耐心倾听孕妇的表达和提问，介绍有关医护人员，增强孕妇的信任感。妇的信任感。2.鼓励家属多抚慰孕妇，满足孕妇需求，在身边给于支持。鼓励家属多抚慰孕妇，满足孕妇需求，在身边给
6、于支持。3.向孕妇讲解相关知识，使其了解病情。向孕妇讲解相关知识，使其了解病情。焦虑焦虑 与担忧自身及胎儿安危有关与担忧自身及胎儿安危有关 预期目标：孕妇能描述自己的焦虑，主诉有所减轻。预期目标：孕妇能描述自己的焦虑，主诉有所减轻。7月月17日孕妇焦虑减轻，积极配合治疗。日孕妇焦虑减轻，积极配合治疗。I1：P1：O1：术前护理问题术前护理问题 术术 前前 护护 理理 1.增加产前检查的次数，定期测定孕妇血中胆酸、转氨酶及增加产前检查的次数，定期测定孕妇血中胆酸、转氨酶及胆红素水平。胆红素水平。2.密切监测胎心变化，指导孕妇自数胎动。密切监测胎心变化，指导孕妇自数胎动。3.左侧卧位，吸氧。左侧卧
7、位，吸氧。有胎儿受伤的危险有胎儿受伤的危险 与胎盘绒毛间隙变窄、胎儿供与胎盘绒毛间隙变窄、胎儿供血缺乏致窘迫而死亡有关。血缺乏致窘迫而死亡有关。预期目标：孕妇手术顺利，母儿平安。预期目标：孕妇手术顺利，母儿平安。于于2022年年7月月18日日09点点10分剖宫产分娩一活女婴，分剖宫产分娩一活女婴，Apgar评分评分1010。I2：P2：O2：术前护理问题术前护理问题 术术 前前 护护 理理 1.耐心解答病人疑问，讲解肝内胆汁淤积症的相关知识及治耐心解答病人疑问，讲解肝内胆汁淤积症的相关知识及治疗护理检查的意义。疗护理检查的意义。2.告知病人出现什么情况需立即汇报。告知病人出现什么情况需立即汇报
8、。3.及时提供孕妇所需的信息。及时提供孕妇所需的信息。术前护理问题术前护理问题 知识缺乏知识缺乏 缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识 预期目标：使孕妇了解肝内胆汁淤积症的相关知识。预期目标：使孕妇了解肝内胆汁淤积症的相关知识。7月月17日孕妇了解肝内胆汁淤积症的相关知识。日孕妇了解肝内胆汁淤积症的相关知识。I3：P3：O3：术术 前前 护护 理理 1.分娩前遵医嘱补充维生素分娩前遵医嘱补充维生素K1，防止产后出血。，防止产后出血。2.保持静脉通道，做好孕妇的保暖。保持静脉通道，做好孕妇的保暖。术前护理问题术前护理问题 潜在并发症潜在并发症 产后出血产后出血 预期目标：减少
9、产后出血。预期目标：减少产后出血。减少产后出血。减少产后出血。I4：P4：O4：术术 中中 护护 理理 1.护理人员提前进入手术间护理人员提前进入手术间 2.做好复苏准备做好复苏准备如人员、药品、器械、氧气等如人员、药品、器械、氧气等 新生儿气体交换受损：与呼吸道存在羊水、黏液有关新生儿气体交换受损：与呼吸道存在羊水、黏液有关 预期目标：新生儿抢救成功，新生儿并发症降低至最预期目标：新生儿抢救成功，新生儿并发症降低至最小小 新生儿并发症降低至最小，新生儿并发症降低至最小，Apgar评分评分10-10。I1：P1：O1：术中护理问题术中护理问题 术术 中中 护护 理理 1.提供情感支持，刺激子宫
10、收缩，预防产后出血。提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。2.选择适宜时间告之新生儿情况。选择适宜时间告之新生儿情况。3.给予皮肤早接触。给予皮肤早接触。功能障碍性悲伤：与现实的或预感失去孩子及孩子可功能障碍性悲伤：与现实的或预感失去孩子及孩子可能存有后遗症有关能存有后遗症有关 预期目标：母亲情绪稳定预期目标：母亲情绪稳定 产妇情绪稳定。产妇情绪稳定。I2：P2：O2：术中护理问题术中护理问题 术术 后后 护护 理理 1.按摩子宫。按摩子宫。2.应用宫缩剂。应用宫缩剂。3.保暖。保暖。4.氧气吸氧气吸入。入。5.为产妇提供安静的环境，保持平卧，严密观察，并详细记为产妇提供安静的环境，保持平
11、卧，严密观察，并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量，录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量，观察子宫收缩情况，恶露量、色、气味。观察子宫收缩情况，恶露量、色、气味。6.肛门排气后鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含肛门排气后鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物。铁、蛋白质、维生素的食物。产后出血：与子宫收缩乏力、凝血功能障碍有关。产后出血：与子宫收缩乏力、凝血功能障碍有关。预期目标：产妇血容量能尽快得到恢复，血压、脉搏、预期目标：产妇血容量能尽快得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。尿量正常。产妇全身状况得以改善，恶露、血压正常。产妇
12、全身状况得以改善，恶露、血压正常。I1：P1：O1：术后护理问题术后护理问题 术术 后后 护护 理理 1.医护人员给予产妇关爱与关心，使其增加平安感。医护人员给予产妇关爱与关心，使其增加平安感。2.教会产妇一些放松的方法。教会产妇一些放松的方法。3.鼓励产妇说出内心的感受。鼓励产妇说出内心的感受。4.向产妇讲解病情进展情况。向产妇讲解病情进展情况。焦虑：与担忧自身生命平安有关。焦虑：与担忧自身生命平安有关。预期目标：产妇焦虑感降低积极配合治疗。预期目标：产妇焦虑感降低积极配合治疗。产妇及家属对病情进展满意、焦虑感消失。产妇及家属对病情进展满意、焦虑感消失。I2：P2：O2：术后护理问题术后护理
13、问题 术术 后后 护护 理理 术后护理问题术后护理问题 P3:疼痛疼痛 与术后腹部切口疼痛及子宫收缩疼痛有关。与术后腹部切口疼痛及子宫收缩疼痛有关。预期目标：产妇主诉疼痛减轻。预期目标：产妇主诉疼痛减轻。I3：1.妥善固定留置针，保持镇痛泵药液通畅。妥善固定留置针，保持镇痛泵药液通畅。2.协助产妇取舒适体位。协助产妇取舒适体位。3.教会产妇正确按摩子宫，以促进子宫收缩。教会产妇正确按摩子宫，以促进子宫收缩。O3：7月月20日产妇主诉疼痛减轻日产妇主诉疼痛减轻。术术 后后 护护 理理 术后护理问题术后护理问题 P4:知识缺乏知识缺乏 与缺乏术后及母乳喂养相关知识有关。与缺乏术后及母乳喂养相关知识
14、有关。预期目标：产妇主诉了解术后相关知识。预期目标：产妇主诉了解术后相关知识。I4：1.加强宣教，讲解术后饮食、卫生、休息等相关知识。加强宣教，讲解术后饮食、卫生、休息等相关知识。2.耐心解答产妇及家属疑问，告知新生儿护理相关知识。耐心解答产妇及家属疑问，告知新生儿护理相关知识。O4：产妇熟练掌握术后相关知识。：产妇熟练掌握术后相关知识。术术 后后 护护 理理 术后护理问题术后护理问题 P5:乳胀：与使用静脉药物裕宁，母乳喂养低效有关。乳胀：与使用静脉药物裕宁，母乳喂养低效有关。预期目标：产妇泌乳通畅，乳胀减轻。预期目标：产妇泌乳通畅，乳胀减轻。I5：1.嘱产妇少进汤类饮食。嘱产妇少进汤类饮食
15、。2.协助产妇母乳喂养婴儿协助产妇母乳喂养婴儿,指导正确的哺乳体位及含接姿势。指导正确的哺乳体位及含接姿势。3.指导产妇正确的挤奶手法指导产妇正确的挤奶手法 4。给予乳房按摩仪治疗。给予乳房按摩仪治疗 O5：7月月20日产妇主诉乳胀减轻。日产妇主诉乳胀减轻。国外药物报道 腺苷甲硫氨酸(SAMe)商品名思美泰,SAMe 是一种生理性化合物,是近年来国外研究较多的新型抗胆淤药。它对细胞膜磷脂的甲基化作用有利于恢复膜的流动性及钠泵、Na+/H+转运活动。它可通过甲基化作用灭活儿茶酚雌激素,阻止雌激素对胆汁、胆盐成分的不良影响,恢复肝Na+K+ATP酶活性;通过转硫基反响,促使胆汁酸经硫酸化的途径转化
16、,改善胆汁酸代谢系统的解毒功能。SAMe 还可防止或减轻毒物和胆酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤。近年来腺苷蛋氨酸被公认为是治疗肝内胆汁淤积的有效药物，未发现对母婴的不良反响。用法:SAMe 800mg/d，静脉滴注，连用1420天。国内外药物报道 联合治疗及中西药结合治疗 由于对ICP 尚未找到一种特异的治疗方法,现有的各药是针对发病的不同环节,故有提倡联合治疗。国外Nicastri等18联用UDCA和SAMe也取得了优于单药的疗效。国内李莹等报道用思美泰加强力宁治疗ICP患者116例,获得满意的疗效。中西医结合治疗的报道很多,西药使用大致相同,如思美泰、地塞米松、能量合剂、苯巴比妥等,辅以中药茵陈蒿汤、草药清胆利肝汤等均获得满意的疗效,说明中西医药物联合治疗ICP确有良好的效果,值得进一步标准研究、探讨