1、MODS的护理的护理 浙一医院 ICU 高春华 学习目的学习目的 了解了解MODSMODS的概念与预防的概念与预防 了解了解MODSMODS的病因与发病机理的病因与发病机理 掌握掌握MODSMODS的临床监测与护理的临床监测与护理 熟悉熟悉MODSMODS的治疗的治疗 诊 断 中暑中暑 热射病（运动性热射病（运动性劳力性劳力性热射病）热射病）低血容量性休克低血容量性休克 （分布异常性休克？）（分布异常性休克？）脑水肿脑水肿 肝功能衰竭肝功能衰竭 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 凝血功能障碍凝血功能障碍 上消化道出血上消化道出血 肾功能损伤肾功能损伤 APACHE评分 危重病人的病情评估系统是
2、近年来国际上研究的焦点。为了客观评价危重病人的病情及死亡危险，目前国外常用“急性生理和慢性健康评急性生理和慢性健康评价价II（APACHE）”评价ICU危重病人的病情 命名命名 19731973年年 Tilney Tilney 序惯性器官功能衰竭序惯性器官功能衰竭 19771977年年 EisemanEiseman 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 （multiplemultiple organorgan failure,failure,MOFMOF）19801980年年 FryFry 多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 （multiplemultiple systemsystem organo
3、rgan failure,failure,MSOFMSOF）19911991 年年 ACCP/SCCMACCP/SCCM 多 脏 器 功 能 不 全 综 合 征多 脏 器 功 能 不 全 综 合 征（multiplemultiple organorgan dysfunctiondysfunction syndrome,syndrome,MODSMODS）概念概念 创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；2424小时以后小时以后，机体出现与原发病损，机体出现与原发病损无直接关系无直接关系的的序贯或同时序贯或同时发生的发生的2 2个或个或2 2个以上个以上器官的
4、器官的可逆可逆性性的功能障碍的功能障碍；发病机制不十分清楚，很可能是由发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身失控的全身炎症反应炎症反应所导致的系统或器官损害。所导致的系统或器官损害。预后预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系 累及脏器数累及脏器数 死亡率死亡率 1 1 3030 2 2 5050-6060 3 3 7272-100100 休克休克 概念概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官全身有效循环血量明显下降，引起组织器官 灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官 功能障碍的临床病理生理过程
5、功能障碍的临床病理生理过程 血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量明显下降有效循环血量明显下降 组织器官低灌注组织器官低灌注 本质：本质：组织缺氧组织缺氧 最终结果：最终结果：导致导致MODSMODS 病因病因 1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；性胰腺炎等；2 2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理产科等；产科等；3 3、休克：创伤出血性、感染性；、休克：创伤出血性、感染性；4 4、急性药物急性药物、毒物中毒等毒物中毒等 病因 5、治疗失误治疗失误 (1)(1)呼吸管理呼吸管理 长期气管
6、内插管引起肺部感染长期气管内插管引起肺部感染 过高的过高的PEEPPEEP引起回心血量减少引起回心血量减少 高浓度吸氧引起氧中毒高浓度吸氧引起氧中毒 机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤 病因病因 （2 2）循环管理）循环管理 大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍 有创导管检查引起血行感染有创导管检查引起血行感染 不恰当地使用升压药物不恰当地使用升压药物 病因病因 3）血液净化治疗：血液净化治疗：循环功能失调（如失衡综合征）；循环功能失调（如失衡综合征）；出血倾向（肝素应用）出血倾向（肝素应用）4 4）药物：药物：肝肝、肾毒性及其它副
7、反应肾毒性及其它副反应 5 5）其它其它 ：流管放置不当或去除过早流管放置不当或去除过早，不恰当使用器械检查造成脏器穿孔不恰当使用器械检查造成脏器穿孔,损伤损伤，对病情判断错误而延误诊治对病情判断错误而延误诊治。病因病因 6)、潜在易发因素高龄潜在易发因素高龄 免疫力低下免疫力低下 营养不良营养不良 各类慢性疾病各类慢性疾病 器官储备能力低下器官储备能力低下 发病机理发病机理 传统认识传统认识 -严重感染或创伤的直接后果严重感染或创伤的直接后果 -入侵的细菌入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致内毒素或组织损伤是导致MODSMODS的根本原因的根本原因 目前认为目前认为 -MODSMODS不仅与感
8、染、创伤等直接损伤有关，更不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的与机体自身对损伤的免疫反应免疫反应有着本质性的联系。有着本质性的联系。-MODSMODS的最大威胁的最大威胁失控的炎症反应失控的炎症反应 MODSMODS的病理生理的病理生理 MODSMODS的始动的始动(启动启动)标准标准 脏器系统功能受损脏器系统功能受损 1 1、周围循环、周围循环 血压进行性下降，但不血压进行性下降，但不 10.7/6.7kPa(80/50mmHg)10.7/6.7kPa(80/50mmHg)；2 2、肺、肺 PaO2PaO2进行性下降，在进行性下降，在10.710.7-9.3kPa(809.3
9、kPa(80-70mmHg)70mmHg)之间之间给氧后易纠正；给氧后易纠正；3 3、凝血系统、凝血系统 高凝状态，血粘度高。高凝状态，血粘度高。4 4、心、心 血清血清CPKCPK、LDHLDH升高；升高；5 5、肾、肾 尿量显著减少；尿量显著减少；6 6、胃肠、胃肠 腹胀，蠕动明显减弱；腹胀，蠕动明显减弱；7 7、肝、肝 SGPTSGPT升高；升高；8 8、脑、脑 异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；氧合指数氧合指数 PaO2/FiO2,PaO2/FiO2,正常值为正常值为400400-500mmhg,500mmhg,氧合指氧合指 数数 300mmhg,300mmhg,
10、则提示肺呼吸功能障碍则提示肺呼吸功能障碍,ARDS ,ARDS 时时 200mmHg11为休克为休克 1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050 22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%1.1.肺功能不全肺功能不全 肺间质水肿肺间质水肿 肺内分流量增加肺内分流量增加 肺顺应性下降肺顺应性下降 通气通气/血流比例失调血流比例失调 高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重ARDSARDS。ARDS 2.2.肾功能不全肾功能不全 肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性 3 3、肝功能不全、肝功能不全 严重感染、休克严重感
11、染、休克 肝血流量不足肝血流量不足 补体、激肽、凝血系统的激活补体、激肽、凝血系统的激活 4 4、胃肠道功能不全、胃肠道功能不全 血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素 -成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠 道细菌、内毒素易位，导致道细菌、内毒素易位，导致肠源性感染肠源性感染。临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻 和应激性溃疡和应激性溃疡 5 5、心功能不全、心功能不全 目前认为为终末阶段目前认为为终末阶段 心脏的作功情况在休克的早期即
12、有改变心脏的作功情况在休克的早期即有改变。内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒 体结构破坏体结构破坏 6 6、脑功能的改变、脑功能的改变 出现明显的脑水肿及脑肿胀改变出现明显的脑水肿及脑肿胀改变 7 7、凝血系统异常：、凝血系统异常：DICDIC 指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血 因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，引起引起弥漫性的微血栓弥漫性的微血栓，同时或继发纤溶亢进造，同时或继发纤溶亢进造 成器官功能受损或衰竭的病理生理过程成器官功能受损或衰竭的病理生理
13、过程 临床表现临床表现 肺是最早累及的脏器肺是最早累及的脏器，心脏是，心脏是MODSMODS的终末器官，的终末器官，其余脏器的先后顺序差异较大其余脏器的先后顺序差异较大 主要取决于原发疾病和受累脏器主要取决于原发疾病和受累脏器 肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经 系统、代谢及免疫系统等均可累及系统、代谢及免疫系统等均可累及 特征性临床表现特征性临床表现 循环不稳定循环不稳定 高代谢状态：持续性耗能途径异常高代谢状态：持续性耗能途径异常 对外源性营养底物反应差对外源性营养底物反应差 组织细胞缺氧组织细胞缺氧 诊断标准诊断标准 心心 无心梗而出现低
14、血压无心梗而出现低血压，CICI2 2.2 2l/min/ml/min/m2 2 肺肺 PaOPaO2 2(0 0.2121)TB3434mol/Lmol/L，转氨酶增高转氨酶增高1 1倍倍 肾肾 血血CrCr176176.8 8mol/Lmol/L 胃肠道胃肠道 应激性溃疡出血应激性溃疡出血 血液血液 血小板下降血小板下降、PTPT延长延长，出现出现DICDIC 代谢代谢 原无糖尿病者需补充外源性胰岛素原无糖尿病者需补充外源性胰岛素 免疫免疫 出现难以控制的感染出现难以控制的感染 中枢神经中枢神经 仅有疼痛刺激反应或昏迷仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS(GCS1212分分)临床监测临床监测 呼
15、吸呼吸 1 1 一般监测：包括临床观察一般监测：包括临床观察（呼吸频率呼吸频率、节律节律、幅幅度度、紫绀紫绀、出汗等出汗等）；X X线检查；线检查；ABGABG以及痰液检查以及痰液检查 2 2 功能监测：功能监测：VTVT、VD/VTVD/VT、PawPaw等等 肺通气量肺通气量 有效肺泡通气量有效肺泡通气量:每分钟进入肺泡可以进行气体每分钟进入肺泡可以进行气体 交换的气量交换的气量,其大小其大小=（潮气量（潮气量-死腔量）死腔量）呼吸频率呼吸频率 分钟通气量相同时分钟通气量相同时:深缓呼吸的肺泡通气量深缓呼吸的肺泡通气量 浅速呼吸浅速呼吸?护理护理 卧位卧位 氧疗氧疗 插管准备插管准备 防止
16、误吸防止误吸(胃肠减压等胃肠减压等)转运转运 临床监测临床监测 循环循环 1 1 临床观察：临床观察：HRHR、BPBP、ECGECG 2 2CVPCVP.监测监测 3 3 放置漂浮放置漂浮,PICCO,PICCO导管导管(测定测定PAWPPAWP、CCOCCO等等)4 4 心律失常心律失常 注意 心律失常与血压心律失常与血压 血压血压6060 7070 80MMHG80MMHG 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 无创血压无创血压 临床监测临床监测 肝肝 肝功能监测肝功能监测(肝酶肝酶、血胆红素等血胆红素等)肾肾 尿量尿量、尿比重尿比重、尿常规尿常规、血电解质血电解质、肾功能监测肾功能监测 胃肠道胃肠道 胃液胃液（包括胃液包括胃液PHPH）、呕吐物性状呕吐物性状、大便大便 性状性状、大便隐血及革兰氏染色涂片大便隐血及革兰氏染色涂片、肠鸣音肠鸣音 凝血系统凝血系统 1 1 出血或栓塞的临床表现出血或栓塞的临床表现 2 2 血小板血小板、PTPT或或DICDIC全套测定全套测定 临床监测临床监测 免疫系统免疫系统 体温体温、白细胞计数白细胞计数、各类培养各类培养 血免疫球蛋白血免疫球蛋