1、 泰能泰能 1 多重耐药时代，多重耐药时代，医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略的治疗策略 泰能泰能 2 2022年年ATS指南明确了指南明确了HAP的定义的定义 HAP：患者入院后：患者入院后48h发生的肺炎发生的肺炎 VAP：气管插管：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要后发生的肺炎，某些病情加重而需要插管的插管的HAP患者，其处理与患者，其处理与VAP相似相似 HCAP：以下肺炎：以下肺炎 最近最近90天内在急性护理医院住院时间天内在急性护理医院住院时间2天天 居住在护理之家或长期护理机构居住在护理之家或长期护理机构 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近近期接
2、受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口天内接受过伤口护理护理 在医院或门诊部接受透析治疗在医院或门诊部接受透析治疗 ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2022;171:388-416.泰能泰能 3 HAP位居院内感染之首位居院内感染之首 1.Chawla R et al.Am J.Infect Control 2022;36:S93-100.2.杨薇等杨薇等.中国感染控制杂志中国感染控制杂志.2022;6(6):390-394 对某医院对某医院1996-2000年年55214例住院患例住院患者者HAP的发病率及危险因素调查的发病率及危险因素调查 研
3、究显示，院内感染发病率为研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP发病率为发病率为1.62%研究显示，研究显示，HAP位居院内感染之首，达位居院内感染之首，达50%以上以上 亚太地区亚太地区HAP发病率高发病率高 xHAP：每：每1000名入院患者；名入院患者；VAP：每：每1000名上呼吸机患者名上呼吸机患者 结果来自结果来自2022年发表的一篇关于亚洲年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述流行病学调查综述 HAP(50.8%)其他院内感染其他院内感染 HAP(50.8%)其他院内感染其他院内感染 泰能泰能 4 HAP院内病死率最高院内病死率最高 杨薇等杨薇等.中国感染控制杂志中国感染
4、控制杂志.2022;6(6):390-394 对某医院对某医院1996-2000年年55214例住院患者例住院患者HAP发病率及危险因素调查发病率及危险因素调查 HAP病死率高达病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病，成为住院患者病死率最高的一类疾病 病死率病死率 泰能泰能 5 革兰阴性菌是革兰阴性菌是HAP主要致病菌主要致病菌 SENTRY抗菌药物监察工程显示：革兰阴性菌是抗菌药物监察工程显示：革兰阴性菌是HAP的主要致病菌的主要致病菌 Jones RN.Clinical Infectious Diseases 2022;51(S1):S81S87 对对2004-2022年亚
5、太地区、美国、欧洲、拉丁美洲年亚太地区、美国、欧洲、拉丁美洲HAP患者致病菌调查患者致病菌调查 N=31436例例 检出率检出率(%)金黄金黄色葡色葡萄球萄球菌菌 铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌 克雷克雷伯菌伯菌属属 大肠大肠埃希埃希菌菌 不动不动杆菌杆菌属属 肠杆肠杆菌属菌属 沙雷沙雷菌属菌属 嗜麦嗜麦芽窄芽窄食假食假单胞单胞菌菌 肺炎肺炎链球链球菌菌 流感流感嗜血嗜血杆菌杆菌 58.2%泰能泰能 6 产产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势呈上升趋势 56.238.951.755.056.256.539.145.245.143.641.443.60.00.0
6、10.010.020.020.030.030.040.040.050.050.060.060.02005年2005年2006年2006年2007年2007年2008年2008年2009年2009年2010年2010年大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属2022年年-2022年年CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测 产产ESBL菌株检出率菌株检出率(%)1.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2022;6(5):289-295.2.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2022;8(1):1-9.3.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.202
7、2;8(5):325-333.4.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2022;9(5):321-329.5.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2022;10(5):325-334.泰能泰能 7 HAP的治疗策略的治疗策略 泰能泰能 8 2022年年ATS指南推荐的指南推荐的HAP治疗策略治疗策略 ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2022;171:388-416.否否 是是 培养培养(一一)培养培养(+)培养培养(一一)培养培养(+)寻找其他致病菌寻找其他致病菌、并并发症发症、其它诊断或其其它诊断或其他感染部位他感染部位
8、调整抗生素并寻找其它调整抗生素并寻找其它致病菌致病菌，并发症并发症，其它其它诊断或其它感染部位诊断或其它感染部位 考虑停用考虑停用抗生素抗生素 怀疑怀疑HAP、VAP患者患者 获取下呼吸道标本获取下呼吸道标本(LRT)进行培养进行培养(定量或半定量定量或半定量)以及显微镜下观察以及显微镜下观察 除非临床认为肺炎的可能性不大除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常并且镜下未发现异常，否则均应该按照否则均应该按照下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗 2-3天后：检查培养结果天后：检查培养结果，评估治疗效果评估治疗效果(体温体温)、
9、WBC、胸片胸片、氧合氧合、脓脓性痰性痰、血流动力学改变以及脏器功能血流动力学改变以及脏器功能 4872h后临床指标改善后临床指标改善 如果有可能如果有可能，抗生素降阶抗生素降阶梯治疗梯治疗，治疗治疗7-8天天，再再重新评估重新评估 泰能泰能 9 ATS指南推荐指南推荐HAP起始充分治疗起始充分治疗 对于对于HAP的经验性治疗，的经验性治疗，2022年年ATS指南推荐早期、适当、指南推荐早期、适当、充分、广谱抗菌治疗充分、广谱抗菌治疗 ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2022;171:388-416.适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符适当：
10、使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符 充分：包括适当且正确的给药剂量充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在，药物在感染部位的穿透率，正确给药路感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药径，必要时可采用联合用药 泰能泰能 10 起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)选用正确的抗生素选用正确的抗生素(适宜适宜的药物的药物=致病病原体对治致病病原体对治疗药物敏感疗药物敏感)恰当治疗恰当治疗(Appropriate)正确的计量正确的计量 正确的给药方式以确保正确的给药方式以确保能穿透作用于感染部位能穿透作用于感染部位 如有必要，需联合用药如有必要
11、，需联合用药 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2022;171(1):388-416.目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率+泰能泰能 11 起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)充分治疗：充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床别离菌抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床别离菌(血液别离菌或血液别离菌或BAL培养培养 104 cfu.mL-1)在在VAP发生时即刻根据抗生素敏感性进
12、行治疗发生时即刻根据抗生素敏感性进行治疗 Colony Forming Units(cfu)：菌落形成单位：菌落形成单位 起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)属于属于不充分治疗不充分治疗 不充分治疗不充分治疗 不恰当治疗，即：不能覆盖所有别离病原菌不恰当治疗，即：不能覆盖所有别离病原菌 起始恰当治疗延误，即：在临床诊断起始恰当治疗延误，即：在临床诊断VAP 24小时内给予恰小时内给予恰当治疗，而开始治疗前患者当治疗，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续已至少持续24小时小时 泰能泰能 12 1.American Thoracic Society Documents.American J
13、ournal of Respiratory and Critical Care Medicine 2022;171(4):388-416.2.Ilana Porzecanski,and David L.Bowton.Chest 2022;130:597-604.根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物素选择具体药物 是否具有多重耐药菌感染的危险因素是否具有多重耐药菌感染的危险因素 起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗 了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用了解最近两周内患者
14、曾用过的抗生素种类，以免重复使用 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程 考虑抗生素毒性以及“附加损害考虑抗生素毒性以及“附加损害 HAP/VAP的抗生素选择策略的抗生素选择策略 泰能泰能 13 病死率病死率 C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2022;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗 n=24 不适当治疗不适当治疗 n=16 治疗延误治疗延误 n=36 不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误 n=52 起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率 1999年年-2003年在年在6所阿根廷医院
15、所阿根廷医院76例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 x x#xP0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗 与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降 泰能泰能 14 起始充分治疗显著降低产起始充分治疗显著降低产ESBL肠杆菌肠杆菌 感染患者的病死率感染患者的病死率 起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其肠杆菌感染患者其14天病死率下降天病死率下降80%14天病死率天病死率 数据来自数据来自P
16、aterson DL等等2004年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感菌药物对病原体敏感 N=85 下降下降80%Pitout JDD.Drugs 2022;70(3):313-333 泰能泰能 15 起始充分治疗显著缩短住院时间起始充分治疗显著缩短住院时间 Ibrahim EH et al.Chest 2000;118;146-155 1997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 时间时间(天天)起始充分治疗起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间的住院时间 P=0.01 P0.001 泰能泰能 16 起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后 Ibrahim EH et al.Chest 2000;118;146-155 1997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 起始充分治疗明显缩短患者上