1、大肠癌病例讨论及学术讲座会大肠癌病例讨论及学术讲座会 CRC-MDT dlxinhuahospital 大肠癌多学科综合诊治协作组大肠癌多学科综合诊治协作组 cNCCN结直肠癌临床实践结直肠癌临床实践 指南指南(2022版版)更新要点更新要点 大连大学附属新华医院肿瘤科大连大学附属新华医院肿瘤科 赵长林赵长林 2022年第3届亚洲NCCN学术会议 结直癌手术例数统计表结直癌手术例数统计表 0204060801001201401601802002202402602802004年年2005年年2006年年2007年年2008年年 2022版版cNCCN结直肠结直肠 临床实践指南更新要点临床实践指南
2、更新要点 正确分期的重要性正确分期的重要性 腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术地位得到确认 II期和期和期辅助治疗的修订内容期辅助治疗的修订内容 新辅助治疗的修订内容新辅助治疗的修订内容 如何制定个体化的化疗方案如何制定个体化的化疗方案 转移灶切除的必要性转移灶切除的必要性 如何制定再手术的围手术期化疗如何制定再手术的围手术期化疗 多学科综合治疗的重要性多学科综合治疗的重要性 2022年第3届亚洲NCCN学术会议 CRC分期修订依据新版分期修订依据新版AJCC 2022年第年第3届亚洲届亚洲NCCN学术会议学术会议 T分期修订分期修订 Tx 原发肿瘤不能评估原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据
3、无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层到达浆膜下或肿瘤穿透肌层到达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官和组肿瘤直接侵犯其他器官和组织或穿透脏层腹膜织或穿透脏层腹膜 AJCC癌症分期手册第六版癌症分期手册第六版 Tx 原发肿瘤不能评估原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层 T
4、2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层进肿瘤穿透固有肌层进 入结入结直肠旁组织直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜外表肿瘤穿透脏层腹膜外表 T4b 肿瘤直接侵犯或与周围器肿瘤直接侵犯或与周围器官结构粘连官结构粘连 AJCC癌症分期手册第七版癌症分期手册第七版 2022年版 2022年版 N分期修订分期修订 Nx 淋巴结无法评估淋巴结无法评估 N0 无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移 N1 1-3个淋巴结转移个淋巴结转移 N2 4个淋巴结转移个淋巴结转移 AJCC癌症分期手册第六癌症分期手册第六版版 Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴
5、结转移 N1 1-3个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移，但在无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜浆膜下、肠系膜或无腹膜 覆盖的覆盖的结直肠组织周围存在结直肠组织周围存在(孤立性癌孤立性癌结节结节 N2 4个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2a 4-6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2b 7个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 AJCC癌症分期手册第七版癌症分期手册第七版 2022年版 2022年版 M分期修订分期修订 Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估 M0 无远处
6、转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 AJCC癌症分期手册第六癌症分期手册第六版版 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 M1a 单个器官或部位发生转移如肝单个器官或部位发生转移如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结髂总淋巴结 M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜多个器官或部位发生转移或腹膜转移转移 AJCC癌症分期手册第七版癌症分期手册第七版 2022年版 2022年版 重视病理对淋巴结的评估重视病理对淋巴结的评估 手术淋巴结情况与术后生存相关手术淋巴结情况与术后生存相关 2022.v1版版?指南指南?认为至少要取足认为至少
7、要取足12枚淋巴结才能准确枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的根底上，对淋巴结的判断病理分期，而且在新证据的根底上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视病理评估给予了更多的重视 INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关确进行病理分期相关 无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益数目对患者生存的改善均有益 研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标的预后指标 Le Voyer TE et al.J Cli
8、n Oncol 2003;21:29122919 术后月术后月 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 生存百分比生存百分比 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 20个送检淋巴结个送检淋巴结 1120 送检淋巴结送检淋巴结 110 送检淋巴结送检淋巴结 87%80%73%79%73%59%如果如果 10个送检淋巴结，那么诊断水平降个送检淋巴结，那么诊断水平降低低 II期病人送检淋巴结数与生存的关系期病人送检淋巴结数与生存的关系 I NT-0089研究研究 淋巴结转移是淋巴结转移是III期的重要标志期的重要标志 内镜黏膜下剥离术ESD G
9、astrointest Endosc,2022,66(5):966 直肠癌的局部切除直肠癌的局部切除 经肛切除仅推荐用于经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者期直肠癌患者 不再推荐用于不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗期直肠癌患者的初始治疗 腹腔镜大肠癌切除手术得到确认腹腔镜大肠癌切除手术得到确认 2022年第3届亚洲NCCN学术会议 腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术地位得到确认 5年前的年前的?指南指南?对腹腔镜手术的评价是：对腹腔镜手术的评价是：费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用缺乏相关生存数据，不推荐临
10、床常规使用 近几年，近几年，CLASSIC研究和研究和COST研究长期随访的研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和和OS 2022年第3届亚洲NCCN学术会议 腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术地位得到确认 腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔肿瘤明显侵犯周围组织穿孔肿瘤明显侵犯周围组织T4病灶者施行腹病灶者施行腹腔镜手术腔镜手术 有腹膜粘
11、连高危因素的患者应防止接受腹腔镜手有腹膜粘连高危因素的患者应防止接受腹腔镜手术术 术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术 2022年第3届亚洲NCCN学术会议 对于真正的无淋巴结转移的对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需期患者需不需要做辅助化疗要做辅助化疗 II期患者较少从辅助化疗中受益期患者较少从辅助化疗中受益 但高危的但高危的II期患者需要做辅助化疗期患者需要做辅助化疗 应该识别高危的应该识别高危的II期患者期患者 什么是高危的什么是高危的II期患者？期患者？II期患者需不需要做辅化期患者需不需要做辅化 T4 肠梗阻或肿瘤穿孔肠梗阻或肿瘤穿孔
12、低分化肿瘤低分化肿瘤 脉管侵犯脉管侵犯 切缘阳性或疑心切缘阳性或疑心 送检淋巴结送检淋巴结1015个个 需要做辅助化疗需要做辅助化疗 Hickish T et al.ESMO 2004;Abstract 284 P 高危的高危的II期患者的识别期患者的识别 高危的高危的II期病人指至少含以下一项期病人指至少含以下一项 高危的高危的II期辅助治疗与期辅助治疗与OS关系关系 分期分期 病人诊断数病人诊断数 5年生存率年生存率 I II III IV 15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系统辅助治疗系统辅助治疗 III期需要辅助化疗期需要辅助化疗 分期分
13、期 病人诊断数病人诊断数 5年生存率年生存率 I II III IV 15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%stage T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0-I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C
14、1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2 T4b N1-N2 M0 C C3 IVA Any T Any N M1a-IVB Any T Any N M1b-2022版版?指南指南?修订内容修订内容 在辅助治疗的原那么中在辅助治疗的原那么中 CPT-11不应用于不应用于II期或期或III期患者的辅助化疗期患者的辅助化疗 修订分子靶向治疗修订分子靶向治疗 贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于II期或期或III期患者的辅助治疗期患者的辅助治疗 2022年第3届亚洲NCCN学术会议 2022版版?指南指南?修订内容修订
15、内容 不推荐不推荐Xeloda和和CPT-11的联合应用的联合应用 推荐使用推荐使用CapeOX方案方案 无论是辅助治疗还是姑息性治疗无论是辅助治疗还是姑息性治疗 均删除了对均删除了对FOLFOX4方案的推荐方案的推荐 仅推荐采用仅推荐采用5-FU剂量强度更大剂量强度更大mFOLFOX6方案方案 辅助化疗方案辅助化疗方案 FOLFOX XELOX LV/5-Fu Xeloda 对于辅助化疗，目对于辅助化疗，目前没有任何证据显前没有任何证据显示可以联合任何分示可以联合任何分子靶向药物。子靶向药物。晚期结直肠癌的根本化疗药物晚期结直肠癌的根本化疗药物 5-FU/CF Xeloda OX CPT-1
16、1 靶向药物靶向药物 晚期结直肠癌的根本化疗方案晚期结直肠癌的根本化疗方案 OX CPT-11 CAP 5-FU FOLFOX 6 XELOX FOLFIRI CAPIRI FOLFOXIRI 新辅助治疗新辅助治疗 在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或全身化疗全身化疗 新辅助化疗新辅助化疗/新辅助放疗新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措施新辅助化放疗等治疗措施 2022版修订：版修订：新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗 初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称新辅助化疗新辅助化疗 以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗 新辅助化疗的优势新辅助化疗的优势 可缩小原发肿瘤和转移灶可缩小原发肿瘤和转移灶 可提高阴性手术切缘率可提高阴性手术切缘率 可降低肿瘤分期可降低肿瘤分期 可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除 可治疗微转移灶可治疗微转移灶 可作为评价患者对化