1、NCCNNCCN胰腺癌临床指南简介胰腺癌临床指南简介20222022 王捷王捷 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 1.吸烟：与胰腺癌发病确切相关吸烟：与胰腺癌发病确切相关 2.饮食因素：体重增加饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加胰腺癌发病率增加 3.职业性暴露：职业性暴露：-萘胺萘胺、联苯胺联苯胺 4.有胰腺癌家族史有胰腺癌家族史 5.糖尿病糖尿病，慢性胰腺炎慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病酒精摄入量与胰腺癌发病的相关性仍有争论的相关性仍有争论。胰腺癌的高危因素胰腺癌的高危因素 现有影像学诊断方法的选择现有影像学诊断方法的选择 强调了强调了CT，特别是三相断层薄层扫描，特别是三
2、相断层薄层扫描 CT在胰在胰腺癌诊断及分期中的作用。腺癌诊断及分期中的作用。有研究说明，通过有研究说明，通过CT说明肿瘤可以切除的患者说明肿瘤可以切除的患者中，中，70-85%最终通过手术切除最终通过手术切除 如果如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行行PET扫描扫描 强调了强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通过在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介介导下细针穿刺活检导下细针穿刺活检FNA 胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期 腹腔镜在胰腺癌分期中的作用腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在
3、有价值的分期诊断工具是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素对于可能切除的患者或具有差预后因素如标志性升高的如标志性升高的CA19-9，大的原发性，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤肿瘤，体尾部肿瘤的患者，额外用腹的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少腔镜分期分歧较少 作为作为2B类推荐类推荐 胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期 肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。不是肿瘤特异性抗原。CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰
4、腺癌是有价值的。癌是有价值的。手术后或化疗后连续的手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。发现与胰腺癌的生存率相关。CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平水平 胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期 胰腺癌胰腺癌TNM分期分期 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会和美国肿瘤联合委员会(AJCC)2002年第年第6版版TNM分期系统分期系统 胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期 病理诊断病理诊断 术前可以进行术前可以进行ERC
5、P胰管细胞刷片或活检胰管细胞刷片或活检 超声内镜超声内镜首选首选或或CT引导下经皮细针穿刺活引导下经皮细针穿刺活检检 术中切割针术中切割针(core biopsy)穿刺活检穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性不强求施行手术切除前必须获得恶性阳性阳性的活检证据的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断新辅助化疗前应有组织学诊断 胰腺癌的诊断与分期胰腺癌的诊断与分期 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估 与与2022版相比，可切除性评估标准，特别是版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大的变动。较大的变动。可以切除可以切
6、除 可能切除可能切除 不能切除不能切除 头头/体体/尾部尾部 无远处转移无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整清晰光整 肠系膜上静脉肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润门静脉通畅无侵润 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估 可以切除可以切除 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估 可能切除可能切除 头头/体体 20222022 SMVSMV或门静脉单侧严重受侵或门静脉单侧严重受侵 肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部至其肝动脉起始部 肿瘤导致下腔静脉、肿瘤导致下腔静脉、SMVSMV小段闭小段闭塞，其近端和远端均通常塞，其近端
7、和远端均通常如果如果SMVSMV根部至门静脉分根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除支闭塞将无法手术切除 结肠或结肠系膜受侵结肠或结肠系膜受侵 胰尾胰尾 肾上腺、结肠、结肠系膜、肾肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯脏受侵犯 头头/体体 20222022 SMVSMV或门静脉单侧或双侧严重受或门静脉单侧或双侧严重受侵犯侵犯 肿瘤围绕肿瘤围绕SMASMA小于小于180180度度 肿瘤接近或包绕肝动脉，如果肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可以重建可以重建 SMVSMV小段闭塞，如果可以重建小段闭塞，如果可以重建 胰尾胰尾 SMASMA或腹腔干包绕小于或腹腔干包绕小于180180度度 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌
8、的可切除性评估 不能切除不能切除 头头 20222022 远处转移远处转移 肠系膜上动脉、腹腔肠系膜上动脉、腹腔干受侵犯干受侵犯 肠系膜上静脉肠系膜上静脉/门静脉门静脉闭塞闭塞 主动脉、下腔静脉受主动脉、下腔静脉受侵犯或被包绕侵犯或被包绕 侵犯横结肠系膜下方侵犯横结肠系膜下方肠系膜上静脉肠系膜上静脉 1.1.头头 20222022 2.2.远处转移远处转移 3.3.肠系膜上动脉包绕大肠系膜上动脉包绕大于于180180度，不管腹腔度，不管腹腔干有无受侵干有无受侵 4.4.不能重建的肠系膜静不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞脉或门静脉阻塞 5.5.腹主动脉受侵或包绕腹主动脉受侵或包绕 胰腺癌的可切除
9、性评估胰腺癌的可切除性评估 不能切除不能切除 体体 20222022 远处转移远处转移 包绕肠系膜上动脉，包绕肠系膜上动脉，腹腔干，肝脏的血腹腔干，肝脏的血管管 肠系膜上静脉或门静肠系膜上静脉或门静脉闭塞脉闭塞 腹主动脉受侵腹主动脉受侵 1.1.体体 20222022 2.2.远处转移远处转移 3.3.肠系膜上动脉或腹腔肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于干包绕程度大于180180度度 4.4.不能重建的肠系膜静不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞脉或门静脉阻塞 5.5.腹主动脉受侵腹主动脉受侵 胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估 不能切除不能切除 尾尾 20222022 远处转移远处转移 包绕
10、肠系膜上动脉，包绕肠系膜上动脉，腹腔干腹腔干 肋骨、脊椎受侵犯肋骨、脊椎受侵犯 淋巴结状态淋巴结状态 手术可切除范围内的手术可切除范围内的淋巴结转移淋巴结转移 1.1.尾尾 20222022 2.2.远处转移远处转移 3.3.肠系膜上动脉或腹腔肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于干包绕程度大于180180度度 4.4.淋巴结状态淋巴结状态 5.5.手术可切除范围内的手术可切除范围内的淋巴结转移淋巴结转移 胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流 目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管炎等病症；降低转氨酶，改善肝功能，从炎等病症；降低转氨酶，改善肝功能，从而
11、降低手术风险而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回忆性研究并没能证结果：一些前瞻性和回忆性研究并没能证实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率 应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应用于以下情况：伴有黄疸病症、毒血症、用于以下情况：伴有黄疸病症、毒血症、手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者疗的患者 存在问题：存在问题：术后胃排空障碍；手术彻底性术后胃排空障碍；手术彻底性 目前没有统一的证据证明该手术目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状可以提高生活质量，改善营养状态态 该手
12、术目前并不推荐进行，但是该手术目前并不推荐进行，但是也没有足够的理由反对实施也没有足够的理由反对实施 保存幽门的胰十二指肠联合保存幽门的胰十二指肠联合切除切除(PPPD)(PPPD)目前常用的胰肠吻合方式目前常用的胰肠吻合方式 端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合端侧吻合 端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合合 主胰管的置管引流：胰液内引流、外引主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流流 胰胃吻合术胰胃吻合术 基于以上几种方法，近年来报道有数十基于以上几种方法，近年来报
13、道有数十种派生的改进方法种派生的改进方法 胰瘘的预防胰瘘的预防 常用的胰腺吻合方式常用的胰腺吻合方式 胰瘘的预防胰瘘的预防 胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，套入段应超过套入段应超过2cm2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针间断缝合后壁间断缝合后壁 胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁那么胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁那么采用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间采用
14、与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断缝合断缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周合口一周 我们采用的吻合方式我们采用的吻合方式 胰瘘的预防胰瘘的预防 没有令人信服的证据证明那一种吻合没有令人信服的证据证明那一种吻合方法更好方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻研究建议注意血供情况有助于降低吻合口并发症合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，胰瘘发生率也相似生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率白胶封闭剂可以降低胰漏的发
15、生率 胰瘘的预防胰瘘的预防 伴有门静脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术 由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解剖位置的特殊性剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周易侵及与其相邻的周围大血管围大血管 以门静脉以门静脉-肠系膜上静脉肠系膜上静脉(PV(PV-SMV)SMV)多见多见 以往将肿瘤是否侵犯以往将肿瘤是否侵犯PVPV-SMVSMV作为判断胰作为判断胰头癌能否切除的标志之一头癌能否切除的标志之一 导致了胰腺癌根治性手术切除率低导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术术后易复发。后易复发。血管受侵分级标准血管受侵分级标准Loyer分级标准分级标准 A型：低密
16、度肿瘤和型：低密度肿瘤和或或正常胰腺与邻近血管之正常胰腺与邻近血管之 间有脂肪分隔间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者局部包绕型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者局部包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；型为可切除型；E-F型为不可切除型；型为不可切除型；C-D型为有型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定而定 胰腺癌诊治指南胰腺癌诊治指南20222022 中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组 伴有门静脉侵犯的胰腺癌伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术切除术 1973 1973 年年FortnerFortner首先报道采用区域性胰腺首先报道采用区域性胰