1、717中国卫生资源 2022年11月 第25卷 第6期http:/在我国，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是主要的慢性病，具有患病率高的特点，广东地区成年人高血压患病率及我国成年人糖尿病患病率分别高达34.7%和10.1%1-2，较高的患病率以及终身治疗的管理模式导致两病的医疗保险（以下简称“医保”）基金支出较高。以高血压为例，该疾病约占2018年我国医保基金总支出的4.24%，且随着发病率上升，预计2030年这一比例将进一步升高至6.56%。然而，现阶段我国两病知晓率、治疗率偏低，不利于尽早开始进行疾病管理。在不同级别医疗卫生机构医保基金支出分布方面，仅约30%发生于门诊，远低于经济合作与
2、发展组织国家50%左右的水平，提示我国基层医疗卫生机构慢性病管理作用尚未充分发挥，资源配置仍有待优化3。因而，以两病为代表的慢性病管理逐渐成为医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的关注焦点。随着我国医改深化，医保支付方式改革逐渐成医改重要抓手之一，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式在我国多地开始实施4-5。2019年，国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见（医保发 201954号）6发布，提出以二级及以下定点基层医疗卫生机构为依托，鼓励根据两病参保患者就医和用药情况，开展按人头、按病种付费。在此背景
3、下，某市探索对符合条件的单纯两病患者实行家庭医生签约服务，并以按人头付费方式管理，以引导基层医疗卫生机构对两病患者进行健康管理，改善患者健康水平，同时提高基层医疗卫生机构就诊率，进而在长期维度上节约医保基金。然而，如何合理制定按人头付费标准，确保其在医保基金承受范围内充分调动医疗服务供方的积极性，同时降低逆向选择风险，这是实行按人头付费必须回答的关键问题之一。现通过政策梳理、经验借鉴，探索设计基于聚类分析的风险调整慢性病按人头付费标准测算方法，并以某市门诊特定病种两病患者医保结算数据为基础进行模拟测算，以期为合理测算按人头付费标准提供参考。1资料与方法1.1资料来源政策资料来源于各级医保经办机
4、构官方网站；数据来源于某市医保结算系统，为随机抽取的17 990风险调整的高血压、糖尿病按人头付费标准设计：基于聚类分析法经天宇，徐伟，钟港棚，安琪，杜雯雯，刘萍中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198本文链接 http:/doi.org/10.13688/ki.chr.2022.220305【摘要】目的设计某市高血压、糖尿病（以下简称“两病”）签约患者按人头付费标准测算方案，为我国门诊慢性病按人头付费标准测算提供参考。方法梳理典型地区按人头付费标准测算经验，结合某市实际情况设计按人头付费标准测算方案。基于某市医疗保险结算明细数据，采用聚类分析法进行模拟测算，判断方案可行性。结果根
5、据患者健康状况、年龄及对应医疗保险报销费用，宜将某市两病签约参保人划分至4个费用组，各费用组年度按人头付费标准分别为457元、1 743元、1 982元和2 955元。结论建议未实行按人头付费地区可从慢性病入手实行按人头付费，在条件允许的情况下应根据医疗保险基金变化情况制定按人头付费标准并对其进行风险调整。【关键词】高血压hypertension；糖尿病diabetes；按人头付费per capita payment；聚类分析cluster analy-sis；风险调整risk-adjusted；医疗保险medical insuranc【引用】经天宇，徐伟，钟港棚，等.风险调整的高血压、糖尿病
6、按人头付费标准设计：基于聚类分析法J.中国卫生资源，2022，25（6）：717-723.卫生经济【作者简介】经天宇，硕士生，主要从事医疗保险、药物政策及药物经济学研究，jty_【通信作者】徐伟，【中图分类号】R1-9；F840.613 【文献标志码】A 【文章编号】1007-953X（2022）06-0717-07Chinese Health Resources，November 2022，Vol.25，No.6http:/718名2021年门诊特定病种两病患者医保结算明细数据。样本量约为该市两病人口的1%，患病人群覆盖糖尿病、高血压以及同时患有两种疾病的患者，具有一定代表性。1.2研究方法
7、1.2.1经验借鉴通过梳理已实行按人头付费支付方式地区按人头付费标准制定方法，对比分析各地测算依据、风险调整因素，总结出按人头付费标准测算的关键点，为慢性病按人头付费标准测算方案设计提供参考。1.2.2描述性统计采用描述性统计分析两病患者医保结算数据，根据数据特征判断如何对人群进行划分。1.2.3聚类分析聚类分析是将未分类数据集分为若干簇的过程，其目的是实现同组内对象间差异小、不同组对象间差异大7。常用的聚类分析方法包含层次聚类、k-均值聚类等多种算法，本研究采用最常用的k-均值聚类进行分析。2结果2.1典型地区按人头付费标准测算现状通过梳理各地经验发现，按人头付费通常与总额控制结合，以控制医
8、疗费用增长，节约医保基金支出。按人头付费标准测算依据，可分为以历史医保基金支出或医疗费用为依据、以本年度医保基金总收入为依据2种形式。多数地区采用历史数据作为测算依据，该方式还可细分为：“自下而上”计算，即首先依据历史人均医保支出或医疗费用测算本年度按人头付费标准，进而确定本年度医保总额预算；“自上而下”法，即首先依据历史医保基金支出总额确定本年度医保总额预算，再根据参保人数测算按人头付费标准2种形式。采用本年度医保基金收入作为测算依据的地区则较少。另外，无论采用何种测算方式，均有部分地区通过年龄、疾病严重程度等风险调整因素对人头定额进行调整，以使按人头付费标准更加贴合不同患者资源消耗情况，同
9、时减少医疗服务供方逆向选择的风险。见表18。表1实行按人头付费地区按人头付费标准测算梳理测算依据测算方式代表城市按人头付费标准测算思路以历史医疗保险支出或历史医疗费用为依据以历史人均医疗保险支出或人均医疗费用为基准，确定按人头付费标准台湾省9计算上一年度人均医疗点数，结合年龄、性别等因素进行风险调整，与总人数相乘从而确定总额预算山东省淄博市10-11上一年度人均门诊统筹基金实际支出，根据物价上涨率、调整系数等进行调整，乘以总人数确定预算总额以历史医疗保险总支出对当年度医疗保险总支出进行预测，在此基础上转换为按人头付费标准浙江省丽水市12根据上一年度门诊决算总额、预算增长率确定预算总额，除以当年
10、度基本医疗保险参保人数确定按人头付费标准浙江省湖州市安吉县13根据上年度基本医疗保险基金总支出结合医疗保险基金支出增长率、门诊统筹基金占比等确定总额预算，除以当年度基本医疗保险参保人数计算人头定额浙江省金华市14-15统筹基金年初总额预算，乘以患者个人报销基金权重预算值占所有参保人总报销基金权重预算值的比值以本年度医疗保险基金总收入为依据根据预测的本年度医疗保险基金总收入，测算按人头付费标准安徽省宁国市16年初根据本年度筹资标准、预测的参保人数计算基金总收入，减去本年度提取风险基金和大病保险基金后的剩余额度除以参保人数2.2该市两病医疗费用及医保支出现状20172019年该市门诊特定病种两病患
11、者各项费用较平稳，医保实际报销比例稳中有升，至2019年已接近70%的水平，2020年起两病医疗总费用、医保报销费用快速下降，控费成效显著，见表2、图1。该结果主要得益于药品费用快速下降，2021年药品费用较2021年下降了近50%，鉴于费用下降时间节点与两病集中带量采购药品落地时间相符，可以认为该下降主要由集中带量采购、医保药品谈判等政策因素导致17。同样，以不同患病情况分别分析，该市单纯高血压患者、单纯糖尿病患者、同时患有高血压和糖尿病的患者费用及报销情况与总体情况基本一致，20172019年相对稳定，20202021年大幅下降，见图2、图3、图4。2.3两病按人头费付费标准测算方案设计从
12、该市近2年医保基金支出波动大、签约人数尚处于快速增长阶段现状出发，结合典型地区按人头付费标准测算经验，最终确定以2021年单纯两病患者人均门诊特定病种医保基金支出为主要依据，以参保人疾病状况、年龄作为风险调整因素，利用聚类分析划分费用组的按人头付费标准测算方案见图5。719中国卫生资源 2022年11月 第25卷 第6期http:/表220172021年某市门诊特定病种高血压和糖尿病患者人均医疗费用及医疗保险报销情况患者分类项目2017年2018年2019年2020年2021年所有样本两病患者两病总医疗费/元3 7043 6853 6823 3892 486药品费用/元3 2663 2363
13、2832 9781 489医保报销费用/元2 4762 5262 5392 1811 534实际报销比例/%6769696561单纯高血压患者两病总医疗费/元3 0893 0303 0372 9371 616药品费用/元2 7072 6382 6832 5811 020医保报销费用/元2 0802 0562 0781 911974实际报销比/%6768696559单纯糖尿病患者两病总医疗费/元3 5393 4993 5153 6003 031药品费用/元3 0653 0193 0803 1481 728医保报销费用/元2 3232 3932 4222 3091 897实际报销比/%666969
14、6563同时患高血压和糖尿病患者两病总医疗费/元4 6814 7344 7354 3124 153药品费用/元4 2264 2564 3263 8682 455医保报销费用/元3 1693 2693 2792 7002 581实际报销比/%6870706363注：两病为高血压和糖尿病；医保为医疗保险。图 12017 年2021 年 F 市门特所有样本两病患者人均医疗费用及医保报销情况 565860626466687005001 0001 5002 0002 5003 0003 5004 0002018201920202021两病总医疗费药品费用医疗保险报销费用实际报销比费用/元占比/%2017
15、年份图120172021年某市门诊特定病种所有样本高血压和糖尿病患者人均医疗费用及医疗保险报销情况注：两病为高血压和糖尿病。图220172021年某市门诊特定病种单纯高血压患者人均医疗费用及医疗保险报销情况注：两病为高血压和糖尿病。图420172021年某市门诊特定病种同时患高血压和糖尿病患者人均医疗费用及医疗保险报销情况注：两病为高血压和糖尿病。图320172021年某市门诊特定病种单纯糖尿病患者人均医疗费用及医疗保险报销情况注：两病为高血压和糖尿病。54565860626466687005001 0001 5002 0002 5003 0003 500两病总医疗费药品费用医疗保险报销费用实
16、际报销比费用/元占比/%20172018201920202021年份图 22017 年2021 年 F 市门特单纯高血压患者人均医疗费用及医保报销情况 图 32017 年2021 年 F 市门特单纯糖尿病患者人均医疗费用及医保报销情况 图 42017 年2021 年 F 市门特同时患高血压和糖尿病患者人均医疗费用及医保报销情况 54565860626466687005001 0001 5002 0002 5003 0003 500两病总医疗费药品费用医疗保险报销费用实际报销比59606162636465666768697005001 0001 5002 0002 5003 0003 5004 000两病总医疗费药品费用医疗保险报销费用实际报销比586062646668707205001 0001 5002 0002 5003 0003 5004 0004 5005 000两病总医疗费药品费用医疗保险报销费用实际报销比费用/元占比/%费用/元占比/%费用/元占比/%20172018201920202021年份20172018201920202021年份图 22017 年2021 年 F