1、 ，肝纤维化及肝硬化放腹水对肝硬化患者腹腔内压及肾脏血流灌注的影响郭贺冰王雪梅刘景院基金项目：北京市医院管理中心扬帆计划（）；首都医科大学附属北京地坛医院院内科研基金“育苗计划”项目（）作者单位：首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科（郭贺冰，刘景院），超声科（王雪梅）通信作者：刘景院，：【摘要】目的探讨肝硬化腹水患者的超声肾脏血流灌注指标特点、腹腔内压与肾阻力指数的关系，以及放腹水对腹腔内压、全身血流动力学和肾血流灌注指标的影响。方法纳入肝硬化腹水伴腹内高压患者 例。应用超声彩色多普勒技术测定肾脏血流灌注指标，采用腹腔穿刺直接测压法来测定腹腔压力。分别测定放腹水前、累计放腹水 、累计放腹水
2、、累计放腹水 时的腹腔内压、超声肾脏血流相关指标和全身血流动力学指标。采用 相关性分析腹腔内压与肾阻力指数的相关性，采用自身对照设计分析大量放腹水对全身血流动力学和肾脏血流灌注的影响。结果本组肝硬化合并腹水患者存在明显的腹腔高压，腹腔内压为（，）；肾动脉阻力指数（）普遍增高，为 （，）；腹腔内压与肾阻力指数存在中等相关性（，）。放腹水能够显著降低腹腔内压：放腹水前腹内压（，）、累计放腹水 时腹内压（，）（，）。随着腹腔内压的下降，患者的平均动脉压有下降的趋势：放腹水前平均动脉压（，），累计放腹水 时平均动脉压（，）（，）。随着腹内压的下降，肾阻力指数显著下降：放腹水前平均 为 （，），累计放腹
3、水 时 为 （，）（，）。结论腹腔内压与肾阻力指数存在相关性，放腹水可改善肝硬化腹水患者的腹腔高压和肾动脉阻力指数。【关键词】放腹水；肝硬化；腹腔内压；超声；肾脏血流灌注 ，.，；.，：，：.【】，：，（）（），（）（，）DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2023.01.027肝脏 年月第 卷第期 （）（），（）（），（）（），【】；肝硬化腹水作为肝硬化失代偿期患者最易出现的一种并发症，常可导致腹腔高压，。严重的腹腔高压可引起腹腔间隔室综合征，威胁患者生命。腹腔高压患者急性肾损伤（，）的发生率可达 ，与患者的不良预后相关。肝硬化患者一旦出现腹水，年病死率约为，年病死
4、率高达 。腹腔置管放腹水是治疗肝硬化难治性腹水的常用手段之一。肾血流阻力指数的改变早于肾的病理变化，并在一定程度上反映肾损伤的程度。本研究通过超声评估肝硬化腹水患者的肾脏血流灌注指标与腹腔内压的关系，观察大量放腹水治疗对患者腹内压、全身血流动力学及肾脏血流灌注的影响，为安全实施肝硬化腹水的腹腔减压治疗提供依据。资料与方法一、研究对象选择 年 月至 年月首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科收治的肝硬化伴有腹水患者 例。入组标准：年龄 岁；明确诊断为肝硬化腹水伴腹内压升高患者，腹腔高压定义为持续或反复的腹腔内压病理性升高 ；患者签署知情同意书。排除标准：既往诊断慢性肾功能不全；主动脉狭窄、夹层，
5、肾动脉狭窄；存在尿路狭窄、梗阻等肾后性梗阻等；存在消化道穿孔，重症急性胰腺炎、腹部巨大肿瘤等其他影响腹内压的因素；孤立肾患者；腹腔胀气明显，影响超声穿透者；未签署知情同意者。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准（）。二、诊断标准及相关定义腹腔内压（，）是指腹腔内的 稳 态 压 力，成 人 危 重 症 患 者 的 为 （）。腹腔间隔室综合征（，）定义为持续性的 （伴或不伴腹腔灌注压 ）并有新发生的器官功能不全或衰竭。三、方法腹内压测量方法采取腹腔穿刺置管，连接测压管直接测定腹腔压力。以趾骨联合水平处设为零点，在患者呼气末，或机械通气呼气暂停 时，测量水柱高度即为患者腹内压，反复测定
6、次，取平均值。肾脏血流灌注测量方法应用 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 。在患者血流动力学较为稳定且平均动脉压 时进行肾脏超声检查，取平卧位或侧卧位，分别对左、右肾进行扫查，显示肾脏长轴及肾内血管床，告知患者先吸气后再进行屏气，从而获取清晰的图像。调整取样线，使血流方向与声束夹角小于 ，测量肾动脉主干（肾动脉起始处）、段动脉、叶间动脉 、，每一项指标连续测个心动周期。肾脏超声指标均由超声医师完成，结果取两侧肾脏血流参数均值进行记录，取双侧肾动脉主干、段动脉、叶间动脉个部位 的平均值为该患者的平均 。四、临床干预所有病例按照肝硬化腹水治疗规范进行常规保肝、利尿和纠正低蛋白血症等治疗，每放 腹水
7、，输注白蛋白 。放腹水速度根据患者病情及循环情况进行。分别采集放腹水前、累计放腹水 、时，测定腹腔内压力、肾脏超声和全身血流动力学指标。五、观察指标主要观察指标：不同时间节点患者腹腔内压、左右侧肾动脉、段动脉、叶间动脉收缩期峰值流速（，）、舒 张 期 末 流 速（，）、阻力指数（，）指标。次要观察指标：一般情况指标如年龄、性别、体重指数（，）。循环指标：平均动脉 ，压、血管活性药物剂量。脏器功能指标：肾功能指标、肝 功 能 指 标、凝 血 指 标。病 情 危 重 程 度 指 标：评分、死亡风险系数、评分。六、统计学方法应用 统计软件进行数据处理。偏态分布的计量资料以（，）表示，采用 秩和检验或
8、 检验，多个独立样本比较采用 秩和检验。分类变量用频数和百分比表示，组间比较用 的精确检验进行分析。相关性分析采用 相关分析。因纳入研究的病例数较少，未进行单因素及多因素 回归分析。为差异有统计学意义。结果一、肝硬化腹水患者入组时组间指标的比较 例患者中，男例，女例，年龄为（，）岁。住院 死亡例（）。生存组腹腔高压、腹腔间隔室综合征、急性肾损伤、应用血管活性药物的患者分别为 例、例、例、例，死亡组分别为例、例、例、例。生存组与死亡组比较，入 时的腹腔内压及应用血管活性药物、去甲肾上腺素剂量、评分、死亡风险系数、首个肌酐值差异有统计学意义（均 ），而肾动脉阻力指数差异无统计学意义（）。见表。二、
9、腹内压与肾动脉阻力指数的相关性分析对 例肝硬化腹水患者在放腹水前、累计放腹水 、累 计 放 腹 水 、累 计 放 腹 水 时的腹腔内压力和相对应的肾动脉阻力指数（）进行分析，结果相关性（，），提示随着腹腔内压的升高，增加。腹腔内压与平均 相关性散点图。见图。图腹内压与肾阻力指数相关性散点图表死亡组与存活组患者入 时各项指标比较（，）项目总例数（例）死亡组（例）存活组（例）值值年龄（岁）（，）（，）（，）（，）（，）（，）平均动脉压（）（，）（，）（，）去 甲 肾 剂 量（）（，）（，）（，）入 腹内压（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）（，）（，）入 首个肌酐值（）（，）（，）（
10、，）入 时 （，）（，）（，）评分（分）（，）（，）（，）评分（分）（，）（，）（，）预期死亡风险（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）住 时间（）（，）（，）（，）注：为身高体重指数；为国家标准化比值；为终末期肝病模型评分；为急性生理学和慢性健康评分；为重症医学科；为总胆红素；为肾阻力指数；为白细胞计数；为降钙素原肝脏 年月第 卷第期三、累计放腹水量对腹腔压力及肾血流灌注指标的影响测量 例患者累计引流、时的腹腔压力、全身血流动力学指标和肾脏灌注指标。结果组腹腔内压、腹腔积液深度、血肌酐比较差异均有统计学意义（均 ），提示放腹水能够降低腹内压和降低肾动脉灌注指数，改
11、善肾功能。但是随着放腹水量的增加，患者的平均动脉压（，）轻度下降，当放腹水量达到 时，显著下降，下腔静脉最宽处宽度下降、下腔静脉变异度下降（）。肾脏血流灌注方面：双侧肾动脉主干、段动脉、叶间动脉的 、及平均 组间比较，均差异有统计学意义。见表。表 例累计放不同腹水量时腹腔积液、压力及肾血流指标的比较（，）项目 值值腹腔内压（）（，）（，）（，）（，）腹腔积液深度（）（，）（，）（，）（，）平均动脉压（）（，）（，）（，）（，）去甲 肾 剂 量（）（，）（，）（，）（，）肾功能指标尿量（）（，）（，）（，）（，）血肌酐（）（，）（，）（，）（，）尿素氮（）（，）（，）（，）（，）右肾动脉 （）（
12、，）（，（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）右肾段动脉 （）（，）（，）（，）（，）（）（，（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）右叶间动脉 （）（，）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）左肾动脉 （）（，）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）左肾段动脉 （）（，）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）左叶间动脉 （）（，）（，（，）（，）（）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）平均 （，）（，）（，）（，）注：为收缩期峰值流速；为舒张末期血流速度
13、；为阻力指数两两比较中，为，为 ，为 ，为 ；腹腔内压组间比较组，（）、，（）、，（）；腹腔积液组间比较，（）、，（）、，）；肌酐值组间比较，（）；组间比较，（）；右肾动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；右肾动脉 组间比较，（）、，（）、，（）；右段动脉 组间比较，（）、，（）、，（）；右段动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；右叶间动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；右叶间动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；左肾动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；左肾动脉 组间比较，（）、，（）、，（）；左段动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；左段动
14、脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；左叶间动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；左叶间动脉 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；平均 组间比较，（）、，（）、，（）、，（）；各组比较均 ，讨论随着肝 硬 化 程 度 的 增 加，肾 脏 血 流 灌 注 量 下降；肝硬化腹水导致腹腔高压时，肾功能障碍更易出现，且常规的治疗手段无效。可以间接反映肾脏动脉阻力信息、血流灌注状态及肾脏血流动力学变化。既往研究提示，是肾功能不全的预测指标。肝硬化伴腹水患者中，肾动脉 增高诊断肾功 能 损 伤 的 敏 感 度 和 特 异 度 分 别 为 和 。本研究结果显示，肝硬化腹水患者入 时的平均
15、显著高于腹腔内压正常患者，与肝硬化患者的肾动脉 显著高于慢性肝炎患者和正常人的研究一致。本研究中腹腔内压及对应时刻的平均 具有中等相关性。随着腹腔内压的升高，患者 升高，肾功能损伤加重。肾动脉 随腹水量及腹内压的增加而增高，是判断肝硬化患者早期肾功能损伤的一个比较敏感的指标，。随着累计放腹水量的增加，患者 呈下降趋势，组间比较在累积 时差异有统计学意义，表明放腹水直接导致患者血压的下降。肝硬化大量腹水患者行腹腔置管引流腹水对全身血流动力学指标影响是使平均动脉压有下降的趋势，而有利于改善肾脏血流灌注。从本研究数据可见患者累计放腹水 时，平均动脉压下降约 ，对体循环的影响相对较小。此外，因纳入患者
16、多为肝硬化终末期患者，灭活激素及排泄毒物的能力下降，使肾动脉血管阻力增大。因此，肾脏血流动力学由低阻力状态呈现出低灌注、高阻力的特点。肝硬化病程进展会造成全身微血管损伤，肾脏血管收缩加强。在腹腔置管引流进行腹腔引流减压时，需密切监测体循环不稳定的高腹腔内压患者的病情，需权衡好放腹水与体循环的关系，避免体循环出现显著波动。随着腹腔引流，患者腹内压、腹腔积液量呈下降趋势。组间两两比较可见，腹腔内压及腹腔积液在累积放腹水 时，开始出现统计学差异，而各组 及平均 同样在累积放腹水 时开始出现统计学差异。而血肌酐及平均动脉压在累积放腹水 时出现统计学差异，提示肾功能改善时 改善早于血肌酐，而累积放腹水在 时，对全身血流动力学影响较小。因此如果患者循环整体稳定的大量腹腔积液患者，可考虑快速放腹水至 ，但应注意补充白蛋白及个体差异。平均 随腹内压的下降呈显著下降的趋势。随着腹腔内压的下降，下腔静脉回流受阻改善，心输出量增加。同时，肾实质及肾静脉受压情况逐步缓解。可反映收缩期肾血管充盈度和血液供应水平，可反映舒张期肾脏血流灌注量。本研究各组间 变化不大，主要是以 升高为主要临床表现，表明随着腹内压的下