1、非肿块型浸润性乳腺癌 征象与分子分型相关性研究梁园园，李昌帅，张亚平，张 敏，孟凡莲，耿 海 潍坊医学院医学影像学院 山东 潍坊；山东省潍坊市人民医院放射科 山东 潍坊 【摘 要】目的 探讨非肿块型浸润性乳腺癌 影像学表现与分子分型的关系。方法 选取并分析 例非肿块型浸润性乳腺癌患者 图像，分析病灶的强化方式、分布、时间信号强度曲线（）、腋窝肿大淋巴结及表观扩散系数（）与分子分型的关联。以病理结果为金标准，用方差分析分析不同分子分型 值差异；用 检验或 确切概率法分析不同分子分型非肿块样强化病变强化方式、分布、腋窝肿大淋巴结组间差异。结果非肿块样强化病变不同分子分型间强化方式、分布、腋窝肿大淋
2、巴结差异有统计学意义（），与非肿块型浸润性乳腺癌分子分型差异无统计学意义（）；利用方差分析对不同分子分型 值进行比较，差异无统计学意义（，.），按 .水准不拒绝，尚不能认为各分子分型间 值存在不同。结论 非肿块型浸润性乳腺癌的 征象与分子分型存在一定相关性。【关键词】乳腺肿瘤；磁共振成像；分子分型中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），【】（），（），（），（.），（），【】；近年来，乳腺癌发病率逐渐增加，而浸润性乳腺癌占据绝大多数。乳腺癌根据形态不同分为肿块型、非肿块型，目前对肿块型乳腺癌的研究已取得一定成果，非肿块型乳腺癌因其不典型，与正常乳腺腺体难以区分，常易出现漏诊、误诊，需要进一步
3、探索。乳腺磁共振成像较超声、乳腺 线摄影可以作者简介：梁园园（），女，潍坊医学院在读硕士研究生，主要从事乳腺磁共振诊断工作通信作者：耿海：更敏感的检出此类病变。乳腺癌分子分型在指导治疗与判断预后方面有巨大优势。探索非肿块型浸润性乳腺癌 表现与分子分型相关性有重要意义。资料与方法 一般资料选取 年 月 年 月潍坊市人民医院 例浸润性乳腺癌患者。均为女性，年龄 医学影像学杂志 年第 卷第 期 岁，平均年龄（）岁。依据 指南推荐方法分子分型，其中 阳性（阴性）型 例，阳性（阳性）型 例，三阴型 例，型 例，（阴性）型 例。纳入标准：）已进行乳腺 检查，病灶表现为非肿块型，且图像清晰者；）术后或穿刺活
4、检诊断为浸润性乳腺癌，且进行了免疫组化分析者；）首次发病未经治疗者。排除标准：）图像质量差；）病灶表现为肿块型。检查方法采用 磁共振扫描仪，患者取俯卧位，双侧乳腺置于专用线圈。扫描参数，见表。扫描时间 期，共 期（蒙片及 期强化）。经肘静脉注射对比剂，剂量 ，速率为.，后注入 生理盐水，依次扫描蒙片及 期强化。表 扫描序列及参数（）（）反转角（）层厚（）层间距（）（）采集矩阵激励次数（）横断面 横断面 矢状位 横断面 ，图像分析由 位具有相关经验的医师分别对非肿块样强化病变强化方式、分布、腋窝肿大淋巴结进行分析；另在弥散加权成像（，）图像上勾画感兴趣区，保持每次感兴趣区大小基本一致，多次测量取
5、平均值，从而得到表观扩散系数（，）值。分子分型、染色细胞数量 为阳性；阳性作为 型和 型的临界值；临界值 为低表达，为高表达；为 或 定义为阴性，需行免疫荧光原位杂交（，）检测，为 表达阳性，见表。表 版中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南 （指南）推荐分子分型方法 （）型任何 （）型任何任何三阴型任何 型 且高表达低表达 型（）低表达或高表达 统计学分析采用 行统计学分析。用方差分析分析不同分子分型 值差异；用 检验或 确切概率法分析不同分子分型非肿块样强化病变强化方式、分布、曲线、腋窝肿大淋巴结组间差异。为差异有统计学意义。结果 例非肿块型浸润性乳腺癌，均为女性，大小 。浸润性导管癌 例，浸润性
6、乳头状癌 例，浸润性微乳头状癌 例，浸润性小叶癌 例，神经内分泌癌 例，粘液癌 例，大汗腺瘤 例。分子分型：（）型 例，（）型 例，三阴型 例，型 例，（）型 例。分布：局灶分布（例）、线样分布（例）、段样分布（例）、区域分布（例）、多区域分布（例）、弥漫分布（例）。强化方式：均匀强化（例）、不均质强化（例）、集簇状或成簇环状强化（例）、环状强化（例）（图）。本文中，非肿块样强化病变不同分子分型间强化方式、分布、腋窝肿大淋巴结差异有统计学意义（），与非肿块型浸润性乳腺癌分子分型差异无统计学意义（）。其中段样分布、集簇状或成簇环状强化最多见，弥漫分布及均匀强化最少见；（）型、（）型乳腺癌中段样分
7、布最多见；三阴型乳腺癌中局灶分布最多见；型区域分布最多见；（）型、（）型乳腺癌集簇状或成簇环状强化最多见；三阴型乳腺癌中环状强化最多见；型乳腺癌中不均质强化最多见。型及三阴型乳腺癌较 型乳腺癌腋窝淋医学影像学杂志 年第 卷第 期 巴结肿大的比例更高，见表。方差分析对不同分子分型 值进行比较（，），按 水准不拒绝，尚 不 能 认 为 各 分 子 分 型 间 值 存 在 不 同，见表。表 非肿块型浸润性乳腺癌不同分子分型 征象对比 （）（）（）（）（）（）（）（）（）强化分布 局灶分布（）（）（）（）（）线样分布（）（）（）（）（）段样分布（）（）（）（）（）区域分布（）（）（）（）（）多区域分布
8、（）（）（）（）（）弥漫分布（）（）（）（）（）强化方式 均匀强化（）（）（）（）（）不均质强化（）（）（）（）（）集簇状或成簇 环状强化（）（）（）（）（）环状强化（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肿大淋巴结（）（）（）（）（）（）表 非肿块型浸润性乳腺癌不同分子分型 值比较（）（）（）（）（）（）（）（）（）讨论 乳腺癌的发病率一直居高不下，浸润性乳腺癌占据绝大多数。影像学对诊断乳腺癌有很大优势，对非肿块型乳腺癌却易出现漏诊、误诊。非肿块型乳腺癌在超声表现各异，不具备特征性。乳腺 线摄影发现可疑微小钙化，对非肿块型乳腺癌诊断有重要意义。在非肿块
9、型乳腺癌的检出方面较超声和乳腺 线摄影有更高的敏感度与特异度。不同分子分型乳腺癌，其生物学行为、治疗及预后等方面有很大差异。分子分型依据雌激素受体（，）、孕激素受体（，）、人表皮生长因子受体（，）、四个指标。、存在于正常乳腺组织，调控细胞增殖。是原癌基因之一，其过表达可使乳腺上皮细胞恶性转化，增加癌细胞侵袭性。是增殖细胞中的核抗原，可反映肿瘤细胞的增殖活性。本文中非肿块型乳腺癌不同分子分型强化分布及强化方式差异有统计学意义，其中段样分布、集簇状或成簇环状强化最多见，有学者认为成簇环状强化和节段性分布在内部强化和分布模式中恶性度最高，二者联合诊断恶性度提高。目前腋窝淋巴结状况与乳腺癌分子分型的关
10、系尚存在争议。部分学者认为 型之外其他分子分型更易淋巴结转移；一些学者认为尚不能得出乳腺癌分子分型与腋窝淋巴结转移存在关系。本文中 型及三阴型乳腺癌较 型乳腺癌腋窝淋巴结肿大的比例更高，考虑腋窝肿大淋巴结与乳腺癌分子分型可能存在关联。医学影像学杂志 年第 卷第 期 图 女，岁。浸润性导管癌。图 轴位，病灶分布在左乳内侧象限，边界不清；图 轴位 抑脂序列，病灶稍高信号；图 序列，显示病灶高信号；图，分别为动态增强扫描第、期，背景实质轻度强化，病灶区域分布，成簇环状强化，边界不清；图 矢状位 抑脂序列，病灶分布在上象限 图 女，岁。浸润性导管癌。图 轴位，病灶分布在左乳外侧象限；图 轴位 抑脂序列
11、，病灶稍高信号；图 序列，显示病灶高信号；图，分别为动态增强扫描第、期，背景实质轻度强化，病灶段样分布，不均质强化；图 矢状位 抑脂序列，病灶分布在下象限 因对肿瘤内部血供的良好反映，在临床上广泛应用。在本文中，非肿块型浸润性乳腺癌各型强化曲线分布中型稍多，型和型分布相差不大，这与 等研究一致。部分文献指出，非肿块型乳腺癌患者 多为流出型，可能与感兴趣区的选择、患者的病理类型不同等相关。部分学者认为 型乳腺癌较其他分子亚型所呈现的型曲线要少，这在本组数据中没有体现。是临床最常应用的检测活体组织内水分子运动变化 技术，常用 值来衡量。本文表明乳腺癌各分子分型 值差异无统计学意义，这与 等研究一致
12、。部分学者认为，非肿块型乳腺癌平均 值低于良性非肿块样强化病变，表明 在诊断乳腺良恶性方面有一定价值。本文尚存在一些局限性，首先病例数不够多，部分分类数目较少。其次病理类型多为浸润性导管癌，其余病理类型数目较少。综上所述，非肿块型浸润性乳腺癌的 征象与分子分型存在一定相关性，增强扫描可以更好的显示非肿块型病变的形态、分布，对诊断有重要作用。参考文献：，：，（）：王银 动态增强磁共振成像对乳腺非肿块样强化良恶性病变的鉴别诊断价值分析 中国妇幼保健，（）：张超 超声阴性的早期非肿块型乳腺癌在钼靶及磁共振检查中的影像学特征临床研究 首都食品与医药，（）：医学影像学杂志 年第 卷第 期 中国临床肿瘤学
13、会指南工作委员会，中国临床肿瘤学会（）乳腺癌诊疗指南 北京：人民卫生出版社，：吴颖，吴坤河，阮红民，等 乳腺癌 检测指南 版与 版对 过表达患者分类影响比较 中华肿瘤防治杂志，（）：王知力，唐杰，李俊来，等 乳腺非肿块型病变的超声诊断 中国医学影像学杂志，（）：，：，（）：，（）：李涌涛，倪多，杨亮，等 早期乳腺癌前哨淋巴结活检阳性结果相关影响因素分析 中国实用外科杂志，（）：宋聪睿，白玲，唐英，等 乳腺癌前哨淋巴结转移相关因素分析 中华肿瘤防治杂志，（）：，（）：李莉，林祥涛，李洪福 非肿块型乳腺癌 表现与、表达关系 医学影像学杂志，（）：，（）：，：，（）：黄瑞岁，丁可，林彬，等 多模态
14、对非肿块型乳腺癌的诊断价值研究 医学影像学杂志，（）：（收稿日期：）（上接 页）图 平扫示左侧胸壁类圆形软组织肿块，约 ，边界尚清，多发低密度囊变坏死灶，病变内未见钙化，周围骨质未见破坏图 增强扫描显示病灶呈不均匀强化，多发片状低密度影 图 胸腔外周原始神经外胚叶肿瘤，瘤细胞呈实性巢状排列，间质少量纤维血管间隔，见灶性坏死 低倍放大图（）图 细胞形成围绕血管的 菊形团结构 中倍放大（）诊断：（左侧胸壁）尤文肉瘤（）种低分化恶性肿瘤，由神经外胚层起源的小圆形细胞组成，儿童和青少年多见，成人罕见。临床上，大多数 表现为快速增长的肿块，症状通常由肿块压迫引起疼痛。本病影像学报道少见，本例肿瘤表现为卵
15、圆形实性肿块，边界清楚，无钙化、出血，增强扫描显示不均匀强化，内见囊变坏死，与文献报道的影像学表现类似。但此病例影像学特点：囊变坏死区较多，实性成分区相对较少，呈条状强化，可能与其病理中粘液成分较多、较分散有关。本病在影像学鉴别诊断中需与孤立性纤维瘤，胸膜间皮瘤，肺母细胞瘤、转移瘤等相鉴别。近期病理学研究表明：尤文肉瘤的形态谱较宽，包括小圆形细胞区和粘液样成分区，伴或不伴有 菊团样结构。免疫组化 是一种细胞表面蛋白，参与了原始神经外胚层细胞的分化，对 的诊断具有较大的价值。化疗、放疗和手术在内的综合治疗是 早期患者的标准治疗模式。本例术后予以胸腔化疗药物灌洗及放化疗，术后 个月复查未见复发和转移。综上所述，当成人胸壁出现迅速增大的肿块，内部密度不均匀，囊变坏死较多，无钙化，增强后不均匀强化，应考虑 的可能，但最终仍需病理确诊。综合治疗是胸壁原始神经外胚叶肿瘤早期患者的最佳治疗方式。参考文献：，：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）医学影像学杂志 年第 卷第 期