1、急性呼吸窘迫综合征某些进展 自自1967年年 Ashbaugh报道急性报道急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征ARDS以来以来，在过去的近在过去的近30年中年中，尽管在机理方尽管在机理方面进行了广泛的研究面进行了广泛的研究，治疗仍未能治疗仍未能取得突破取得突破。因此对因此对ARDS发病机制发病机制、早期诊断早期诊断 和治疗的和治疗的 研究依然是重研究依然是重 症医学的主攻方向症医学的主攻方向。一、发病机制一、发病机制 全身炎性反响综合征(SIRS)和代偿性抗炎反响综合征CARS二者失衡。SIRS:(1)体温38 (2)心率90次/分 (3)呼吸20次/分 (4)白细胞1.2万 ARDS发病的三个阶
2、段发病的三个阶段 x 局部炎症反响阶段：局部炎症反响阶段：x 有限全身炎症反响阶段：介质有限全身炎症反响阶段：介质入血入血 x SIRS/CARS失衡阶段：失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失瀑布样释放炎症扩散，失控。控。细胞因子，保护细胞因子，保护 自身自身破坏。破坏。目前研究主要关注于：目前研究主要关注于：一一多形核中性粒细胞多形核中性粒细胞PMNs凋亡在凋亡在ARDS中的调控作用：中的调控作用：PMNs对于机体抵御早期感染或对于机体抵御早期感染或损伤具有重损伤具有重 要作用要作用，PMNs 凋亡是炎症过程中调凋亡是炎症过程中调节其数目和反响性的有效措施节其数目和反响性的有效措施。凋亡凋亡延迟
3、或抑制可使延迟或抑制可使PMNs存活时间延长存活时间延长(生活周期生活周期8小时小时)，毒性产物和氧自由毒性产物和氧自由基产生增多基产生增多，引起炎症部位损伤加重引起炎症部位损伤加重。Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延迟；凋亡率降低 x 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF x 粒细胞集落刺激因子G-CSF x TNF-、IL-1、IL-6 这些介质对PMNs凋亡的抑制作用：延长PMNs生命周期 维持了白细胞的多种功能。二核因子BNF-B对ARDS细胞因子网络的调节：NF-B是能与多种基因启动子部位的B位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-B通过影响一些细胞因子的转录
4、而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-B的活化，可以防止细胞因子过度产生。ARDS病人NF-B活性显著增高 (1)细胞因子含有NF-B位点 (2)NF-B活化可使细胞因子过度表达 (3)ARDS病人NF-B活性显著增高 (4)通过基因转录而影响网络 因此，阻断NF-B活性如IL-10、地塞米松等，防止细胞因子过度产生，有可能成为今后治疗的重要手段。三中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用：ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变如变形性降低、体积增加。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分 枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原
5、因 x 肺循环具有低灌注压、大容量、分枝 少的特点。肺血管中性粒细胞含量较 其他部位大血管高4080倍。x 中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长；26s(212s)，红细胞12s。x 移动方式：跳跃式快速移动与停顿移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形变形，在在5.3 m毛细血管变形时间延长毛细血管变形时间延长。x硬化硬化(rinidity)，变形性降低变形性降低，体积增大体积增大 20100%。Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人人 中性粘细胞流变学特性中性粘细胞流变学特性，这些细胞通过直这些细胞通过直径径 为为8um，长为长为20um微管所需时间延长微管所需时
6、间延长Na/H)。x 粘附形成双联体。x 幼稚粒细胞增加。ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。二、二、ARDS的诊断标准的诊断标准 1992年欧美年欧美ARDS联席会议联席会议认为认为，ARDS不是一个独立的疾不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程病而是一个连续的病理过程。x 早 期 称 为 急 性 肺 损 伤早 期 称 为 急 性 肺 损 伤ALI x重度的重度的ALI即为即为ARDS 建议采用这两个术语来描述建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊此类急性呼吸衰竭并推荐统一
7、诊断标准断标准。ALI的诊断标准:1.急性起病；2.氧合指数 PaO2/FIO2300mmHg 40kPa 无论是否使用PEEP;3.正位胸片 示两肺斑片状阴影；4.PAWP 18mmHg2.4kPa，或 无左房压力增高的证据。ARDS的诊断标准的诊断标准:ALI诊断标准根底上诊断标准根底上，氧合指数氧合指数PaO2/FIO2200mmHg26.67kPa即即可诊断为可诊断为ARDS。ALI作为作为ARDS的早期阶段可以到达以的早期阶段可以到达以下效果下效果:x 可以对可以对ARDS进行早期防治进行早期防治，从从而改善治而改善治 疗效果疗效果，提高生存率；提高生存率；x 由此而产生的标准应用于
8、诊断高由此而产生的标准应用于诊断高危因素的危因素的 ARDS病人病人，敏感性和特异性均敏感性和特异性均较高较高，还可以排除不同的医疗条件对还可以排除不同的医疗条件对ALI和和 ARDS诊断的影响诊断的影响。此标准与以往诊断标准不同之此标准与以往诊断标准不同之处在于：处在于：1不考虑不考虑PEEP水平；水平；2不考虑是否使用机械通气不考虑是否使用机械通气。三、三、ARDS早期预测早期预测 1.血清外表活性蛋白-A ARDS病人支气管肺泡灌洗液BALF 中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8复合物 具有ARDS高危因素
9、的病人中，BALF 抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS的 几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。因此可作为预测指标。3.HT156 ALI发病机理中，肺泡上皮屏障的损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，说明HT156可以作为肺泡上皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。四、四、ARDS的治疗进展的治疗进展 ARDS的病理生理改变 上皮 损伤 换气功能障碍 内皮 根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面：1急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；2全身炎性反响综合征的
10、处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。一呼吸支持 不当使用机械通气可能引起高压高容量肺损伤，加重ARDS进程。目前对呼吸支持有下面几个新的观点：1.通气治疗目标：保证氧供 排除CO2 减少呼吸负荷 2.通气效果评价 过去评价重点放在PaO2的改善上，现认 为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。x PaO250mmHg6.67kPa x CI2.21/分/米2 为适宜的氧合标准。3.低气道压的维持低气道压的维持 通 过 允 许 性 高 碳 酸 血 症通 过 允 许 性 高 碳 酸 血 症pH=7.257.35,防止机械通气防止机械通气引起直接肺损伤引起直接肺损伤。x
11、低潮气量低潮气量47ml/kg)+适度适度PEEP x 最大肺泡跨膜压不能超过最大肺泡跨膜压不能超过2530cmH 2O 4.肺泡重建 最正确PEEP：分流15%；PaO2/FIO2300mmHg；PaCO2-PetCO2差动脉/呼气 末气体的CO2分压差最小 5.适度的镇静措施：如异丙酚等 二体外膜肺氧合 1.ECMO 期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正 常的时机。2.血管内氧合器是 ECMO 研究领域最为革新的方法，其前景代表ECMO的开展方向。三三ARDS的免疫疗法的免疫疗法 细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的途径途径，使得免疫疗
12、法的研究成为近年的热点使得免疫疗法的研究成为近年的热点。主要主要包含下面三方面：包含下面三方面：1.抗内毒素抗体；抗内毒素抗体；中和内毒素活性中和内毒素活性 单克隆抗体单克隆抗体 IgM 2.细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子抗体 3.效应细胞的抑制剂；白细胞粘附抗体 CD11/CD18单克隆抗体，己酮可可碱。四肾上腺皮质激素的应用四肾上腺皮质激素的应用 早期早期 ARDS早期已不主早期已不主张使用，既不能促进病人生张使用，既不能促进病人生理参数的好转，也不能降低理参数的好转，也不能降低病死率。病死率。晚期 纤维增殖期 持久的过速炎症反响引起肺泡毛细血管屏障
13、的再发损伤及纤维增殖的扩大化，成纤维细胞增殖及胶原蛋白沉积。Umberto临床实践证明：ARDS晚期使用后肺功能有一定恢复，但如何选择适宜人群，诊断ARDS纤维增殖，以及排除已存在感染也是严重的问题。五、液体通气 Perfluorocarbonate,PFC 注入高氟溴碳perflubron至肺部，对充满高氟溴碳的肺部进行气体通气。高 氟溴碳可携带大量的氧和二氧化碳。单肺液体通气 六、外表活性物质替代疗法 新生儿呼吸窘迫综合征 七、营养代谢支持疗法 ARDS营养衰竭是机体高代谢与营养缺乏共 同作用的结果。由炎性介质所引发，不易被 外源性营养补充所纠正，故称为“自身吞噬 autocannibalism。胃肠道营养支持 代谢支持强调支持代谢通路，维持组织器 官结构和功能的完整。应用生长因子对增 合成代谢和逆转分解代谢反响有重要 作用。八、循环功能的支持 液体控制 白蛋白的应用 九、感染控制 十、原发病的治疗 谢谢 谢谢