1、眼科 年第卷第期，？论著？改良内界膜瓣覆盖技术治疗较大直径特发性黄斑裂孔的效果观察卓文智郑振优李雷海南医学院第一附属医院眼科，海口 通信作者：李雷，：【摘要】目的观察玻璃体切 除术（）联合改良内界膜（）瓣技术治疗较大直径特发性黄斑裂孔（）的效果。设计随机对照临床试验。研究对象例（眼）患者，其中男性例（眼），年龄岁，黄斑裂孔最大直径均。方法以数字表法将患者随机分为组和组，每组例，组治疗采用联合填塞术，组采用单层瓣覆盖术。主要指标术前，术后周，、个月的最佳矫正视力（）和黄斑中心凹视网膜厚度（），视网膜外层结构层次清晰性和规整性，黄斑区视网膜下高反射物质存留和黄斑区瘢痕。结果术后两组患眼裂孔全部闭合
2、。两组间对应时间点的术后 无统计学意义（均）。人组、组术后个月队￥人分别为（）、（），较术前的（）、（），较术后周的（）、（）均 有提高（均）；术后个月（）、（）、个月（）、（）均较术后个月提高（均）；术后个月与个月间无差异（均）。两组之间 比较术前、术后、个月无差异（均）。组、组术后周（）、（）较术前的（）、（）明显增厚均）；术后个月（）、（）较术前明显变薄（均）。术后各时间点两组间外层结构可辨性及平滑规整性无统计差异（均）。例术前均有高反射信号，术后两组有病例在黄斑区结构内仍有明显高反射信号，其余例在术后个月逐渐变小消失。术后个月时组例黄斑区瘢痕愈合。结论联合改良内界膜（）瓣技术相较于单层
3、瓣覆盖术治疗较大直径的临床疗效较好，能有效封闭裂孔促使黄斑结构的恢复。（眼科，）【关键词】特发性黄斑裂孔；单层内界膜瓣；视网膜外层结构基金项目：海南省卫生计生行业科研项目（）：，：，：【】（）（）（），（），（）（），（）（），（），（），（）（），（），（），（），（）（）（）（），（）（土）（）（）（），（）眼科年第卷第期，（）（）？（），？（，：）【】；：（）：常规玻璃体切除术（雜，）联合内界 膜（，剥除治疗特发性黄斑裂孔（？）取得较好的临床效果，裂孔闭合率达以上然而当裂孔直餐多时，常规手术 成功率约下降而在孔径较大的黄斑裂孔中填寨或用瓣覆盖裂孔均能吏有效地促进的 闭合曰。但相较单纯的剥
4、除，后两者术后早期的图像显示部分患者黄斑区呈高反射病变表现甚至少数病例出现较长时间 的残留。其具体机制尚不清晰杨中伊和游志鹏认为可能由宁填塞过多，引起胶质细胞过度增生也有观点认为翻转覆盖法较填塞法的外层视网膜形态恢复更好虬本研究选择了改良的瓣技术，采用裂孔上方约大小的单层覆盖黄斑裂孔，并与填壽组进行对照观察。因采用填塞或覆啬技术的黄斑裂孔直径存在羞异选择了最小建议值作为标准。为 促进；患者术后黄斑微结构恢复获得直好的 中心视力，本研寵着重观察單层内界膜瓣翻转手术技术在中 的疗效资料和方法一、研突对象本研究遵循赫尔辛塞宣言￥患者均签署知情同意书排除标准：所有合并黄斑变性、脉络膜新生血臂、糖尿病视
5、网膜病变、高血压视网膜病变、视网膜脱离、高度近视等眼底病变和全身疾病不适驾手术的患者采用随机数字表法将患者分为两组，每组例组为填塞组，组为单崖瓣覆養组。共纳人例，其中男性例（眼），年龄岁，黄斑裂孔最大直径均叫。两组患者间性别、年龄、视力、裂孔最大直径等均无统计学差异（均）（表）？手术方法表两组擧者一舷資料组别年龄（岁）性别（男女）裂孔直径（）最佳矫正视力（）组组 值值值？汰组：填纖，组攀层覆盖组手术均采取常规三通道，其中例合并行超声乳化白内障摘 除植人术。组在后剥除黄斑裂孔周围约大小，保留孔缘部分并松解填塞人黄斑裂孔内，少许黏弹剂黏附固定组在后同样剥 除孔周范内，但保留孔缘上方约太小的瓣，松解
6、并翻转遮盖黄斑裂孔，再以少许黏弹剂黏附固定瓣胰。术毕两组玻璃体腔行硅油填充，术后面向下体位周，术后个月硅油取出？在黄斑裂孔与视乳头之间乳斑束视网膜表面注入少量败良棍合染色剂，注又量以染色剂宋遮盖视乳头和裂孔为宜，观察，笛针吸除、混合染色剂，吸除过程无染色剂眼内弥散，可清晰着到裂孔边缘乳斑束向局部着染淡绿色区域，用内界膜慑在着染区域剥除做为起始瓣，并以裂孔为中心撕除，范围约剥除区域视网膜隹苍白色。若剥除过程中断裂未连续，则在起始瓣处反向起瓣，行反向撕除，并与之前的撕除区域汇合完成完整剥除，乳斑束间着染的被包含在撕除范鐘内，并被全部剥除方及主要观察指标采用标准对数视力表测定最佳矫芷视力（，），統计
7、分析时换算为视力。测定术前，术后周、个月时视力情况。观察裂孔闭合情况、黄斑中央视网膜續度（卿世：）、？鳥部外眼科年第卷第期，层形态的恢复和高反射物 质存留情况观察视网膜外结构：（）各层次清晰可鍵认；（）规整性指填补于裂孔中的各层次结构延展、平滑度和对位良好（图认图观察术麟孔局觸祝夂：术个賴表窩反射物质存：在：术后个商射物质费全凿矣视网膜外层第待层次不可舞、不规整：；：视网膜終层结构次可靡、规整三统计学方法采用进行统计学分析。计纛资料：以均数标准差表示，组间 比较采用独皇样本裣验，手术前后比较采用配对检验；计数资料：视网膜外层结构层次清晰性与规整性采用例数、率表示，行卡方检验或确切 概率法进行比
8、较。尺 为有统计学意义结果黄斑裂孔闭合情况两组患者黄斑裂孔术后周均已全部闭合，无统计差异（，）术后周时视网膜神经纤维层未完全贴附或存在低反射空腔者组例、组例，两组间无统计学差异（，）丨术后个时组例、組例（，术后个月起两组均无二、视力两组组间比较：术后周、个月、个月、个月均无统计学意义组内自身前后比较：两组术后、个月与术前相比 均提高；两组术后个月与术后个月相比均提高；两组术后个月与个月相比均无明显差异（表组间比较：两组患者术前、术后个月和个月无明显聋异，术后周填寒组窩于单属瓣覆盖组，组内自身前后比较：两组术趋周均较术前增寒术后个月较术翁明显变薄，术爵个月、个趙与术前相比均无统计攀差异四、视网膜
9、外层结构层次清晰性与规整性术后各时间点两组外层结构可辨性及平滑规整性（圈）无统计差异（均）（表），但术后个月时组外层结构规整性较组多眼（）五黄斑这视网膜下裔反射物质存留黄斑区瘢痕情況例患者术前在黄斑区结构内均有高反射信号，术后两组共例仍有朋高反射信图），佘例在术后个月观察期间逐渐变小、消失（图），术后个月时组有例呈瘢痕愈合，组未出现六、其他并发症组例术后眼压升高；予以降眼压处理后恢复疋常。讨论玻璃体后脱离（？，）对黄斑部 视网膜的纵向牵引和表两组间对虛时间点的鑛佳矫正视力（）组别术前术后周个月个月个月组 组 土值 值艮科手擎卷第：期，表两组内不调时间：麗比较的缠计值比较时间点值组值值组值术前与
10、术后周 术前与术后个月 术前与术后个月 术前与术后个月 术后周与术后个月术后周与术后个月 术后周与术后个月 术后个月与术后个月 术后个月与术后个月 术后个月与术后个月 表手术前后两组比较（）术后组別不削周个月个月个月组 组 值 值隹：组：蠢组，组：續瓣賓盖祖表手术前裔组内情祝比较时间点组值值值组值术前术后周 术前术后个月术前术后个月术前术后个月 往姐；胆填寒姐；拳随瓣虐叢组表术后各时间点视两膜外禱结构廣次靖晰性与规馨性眼（？）组别术后个月术后个月术后个月规整可辨规養冒雜规整组（）（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）（）欠值 值 注：坦：填塞獻畢鍵覆盖獻水平方向的牵引是造成的主要原因，间也
11、证实上的 细胞等成分的增生收缩会导致裂孔持续扩大，常规联合剥除取得了良好的临床效果，但同时也发现在较大裂？情况下的裂孔闭合率明显下降。单纯的牵引力学说不足以完全解释，因此有研究提出的发生是多因素的、如提出了“水化理论”，当视网膜神经上皮的完整性和稳态被破坏后，黄斑区内在结抅暴瞻玻璃体液中，在黄斑结构内液体的不断积聚 中，导致孔缘变厚、外翻，裂孔迸一步扩大。：尊？发现續盖于黄斑裂孔的可作为细胞增生的支架，而増生的神经胶质细胞不仅可填补裂孔缺损，也可能具有促使感光细胞复位的功能。裂孔缘和翻转覆盡的瓣也会发生粘连？，裂孔形成闭合空腔，减少水化和孔缘外翻，在视网膜色掌皮细胞（，）的主动转运作用下清除视
12、网膜下液，促进裂孔愈合后续临床观察也证实在孔径较大的中填塞的与覆盖瓣均能发挥类似的作用本研究中两组的黄斑裂孔最终均闭合在较大黄斑裂孔的病例中，无论是填塞的或是遮盖的瓣均起到了封闭裂孔和形成增生桥粱的作同时在解除前后摩引和水平牵引 的情况下，剥离造成的轻微视网膜损伤刺激也有利宁：细胞的激活，诱导神经胶质细胞增全，促进裂孔闭合两组患者中不存在特；大的裂孔（如（）这也是两组手术成功率商的因素。虽然两组裂孔均最终闭合，但在术 后观察期间部分病 例在黄斑结构内出现了高反射信辱，大部分在术后个月观察期间逐渐变小、消失推测可能是作为支架的瓣被分解吸收，或暴增的神裂胶质细胞在感光细胞复位后￥空：间上被取代。椭
13、圆体带（层）的完整性与光感受器细胞的良好复位有关，也与术后视力 的提裔密切相关但柱住较多病例在术后较长时间内仍不能完全恢复，存在定缺损。而包含椭圆体带的视网膜外层各层次相对清晰、规整地逐渐形成是正常黄斑结构恢复的基础可一定程度上作为术后结构和视功能恢复的观察预测指标。另一方面，在黄斑裂孔病理情况下，细胞可縴现神经干细胞特性，替代部分损伤的 神经元细胞，然而其只能替代外核，过度的増全有可能延缓或者阻碍感光细胞的复位胃，未能完全分解吸收的支架也可能出现残眼科 年第卷第期，留占位，两者最终甚至可能导致黄斑区瘢痕的形成，上则显示外层结构层次不规整或紊乱不清。虽然术后两组外层结构可辨性及平滑规整性对应时
14、间点不存在统计差异，但在术后个月时两组外层结构规整性的眼数的差值达到峰值（例，），这可能与采用不同的瓣遮盖填塞相关；后续 随组支架瓣的进一步吸收、感光细胞复位，到术后个月时两组间数值明显减小，这也与观察到的黄斑区视网膜下高反射团块在个月逐渐消失相吻合。而组可能因为是单层瓣覆盖，较易被分解吸收，感光细胞复位时间较组提前。同时在术后个月期间，两组中也有个别病例的视网膜外层结构趋于好转，提示至少在术后个月内仍可采取一定的干预措施促使感光细胞的复位，抑 制胶质细胞过度 增生甚至瘢痕的形成。最终至术后个月时组有例瘢痕愈合，组没有，这可能与组填塞的膜较多分解吸收不完全所致，也可能与术中的填塞操作损伤了黄斑
15、裂孔内部组织诱发了过度增生有关。当然也可能存在其他的影响因素，以待后续研究。同时我们推测，组的单层瓣相对组来 说在黄斑孔区域膜存留量较少，并且操作不触及黄斑孔内部，层的术源损伤可能性更小，这些优势是否对最终愈合效果产生一定影响，需要扩大样本量进一步验证。两组患者对应时间点的术后视力情况虽然存在一定差异，但无统计学意义。术后个月起与各自术前视力情况相比都存在差异，而组内术后、个月与术后个月也存在差异，术后个月与个月间无明显差异。考虑术后周时虽然裂孔封闭，但支架存留、感光细胞未完全复位，导致视功能较差。术后个月随各种促修复因子作用（如神经生长因子、脑源性神经营养因子等），支架分解吸收，感光细胞逐渐
16、复位，视网膜神经层紧密贴附，细胞间的联系建立恢复，视功能的恢复大大提高并逐渐趋于稳定，这与既往的研究基本一致。同时术后个月时硅油的取出，对视力的提高也有一定影响。另外，有研究表明黄斑区脉络膜厚度对黄斑裂孔的愈合和视功能恢复有影响，本研究中不存在脉络膜萎缩、层缺损丢失的病例，需要继续积累 临床数据进行观察。的结果在术前，术后、个月变化不大。术后周时明显较术前变厚，可能与手术损伤刺激有关，并随时间逐渐恢复，至术后个月时基本恢复正常厚度。而术后个月时与术前相比 明显变薄，可能与剥 除、视网膜失去保护有关，还容易出现包括视网膜内层和血管损伤、神经纤维层术源脱离、术源裂孔、损伤缺失、旁中心暗点、视敏度下降等解剖和功能的变化针对黄斑区的保护，等尝试仅行颗侧瓣剥离并覆盖黄斑裂孔，取得了与经典瓣翻转手术类似的 临床效果。等？提出保留黄斑中心凹（）的不剥离，认为其侵人性小，术后中心凹内包括椭圆体带的解剖层次均 能恢复正常，视功能恢复更好。等报道的不剥 除的视网膜刷技术也取得了与剥 除相近的临床效果。尽管如此，黄斑裂孔水平牵引力解除的不确定性和视觉不良症状的改善仍有待长期观察。另一方面，等认为扩 大范围的