1、 临床研究与应用 高级别且淋巴结阴性上尿路尿路上皮癌患者的不同转移部位的预后因素分析高佳宁刘静雅王欢马克如丁德鑫摘要目的：探讨根治性肾输尿管切除术（radical nephroureterectomy，RNU）后高级别且淋巴结阴性上尿路尿路上皮癌（uppertract urothelial carcinoma，UTUC）患者的不同转移部位对预后的影响。方法：回顾性分析 2010 年 2 月至 2020 年 12 月 355 例哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行 RNU 后病理证实为高级别且淋巴结阴性 UTUC 患者的临床资料，行预后相关因素的单因素及Cox 比例风险回归模型多因素分析。结果：355
2、例患者中 77 例（21.7%）出现转移，93 例（26.1%）死亡，中位随访时间为 45 个月，中位年龄为 67 岁。肝脏、骨骼和多部位转移的中位生存时间（overall survival，OS）分别为 6、6 和 5 个月。Cox 比例风险回归模型多因素分析显示，膀胱内复发（intravesical recurrence，IVR）、肿瘤大小2 cm、肿瘤病理分期T2 期是患者转移的独立预测因素。结论：UTUC 患者出现肝脏转移、骨转移和多部位转移相对较快，预后较差，而出现肺转移和淋巴结转移的预后相对较好。发生转移的晚期 UTUC 患者行同步放化疗、化疗联合免疫治疗的疗效优于未治疗、单独放疗
3、和单独化疗者。关键词肿瘤上尿路尿路上皮癌膀胱转移预后doi:10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20220937Prognostic factors at different metastatic sites in high-grade node-negative uppertract urothelial carcinomaJianing Gao,Jingya Liu,Huan Wang,Keru Ma,Dexin DingCorrespondence to:Dexin Ding;E-mail:Department of Urology,Harbin Medical
4、 University Cancer Hospital,Harbin 150081,ChinaAbstract Objective:To investigate the effect of different metastatic sites on the prognosis of patients with high-grade node-negative up-per tract urothelial carcinoma(UTUC)after radical nephroureterectomy(RNU).Methods:The clinical data of 355 patients
5、with high-gradenode-negative UTUC confirmed by pathology after RNU in Harbin Medical University Cancer Hospital from February 2010 to December 2020were retrospectively analyzed.Univariate and multivariate analyses of prognostic factors were performed using Cox proportional hazards re-gression model.
6、Results:Of the 355 patients,77(21.7%)had metastasis and 93(26.1%)died.The median follow-up time was 45 months,and the median age was 67 years.The median overall survival(OS)of patients with liver,bone,and multiple metastases was 6,6,and 5months,respectively.Cox proportional hazards regression model
7、multivariate analysis showed that intravesical recurrence(IVR),tumor size 2 cm,pathologic tumor stage T2 are independent predictors of metastasis.Conclusions:The prognosis of UTUC patients with liver meta-stasis,bone metastasis and multiple metastasis is relatively poor,while the prognosis of lung m
8、etastasis and lymph node metastasis is relat-ively good.The efficacy of concurrent chemoradiotherapy and chemotherapy combined with immunotherapy in advanced UTUC patientswith metastasis is better than that of untreated patients,radiotherapy alone,and chemotherapy alone.Keywords:tumor,upper tract ur
9、othelial carcinoma(UTUC),bladder,metastasis,prognosis 上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelialcarcinoma，UTUC）是一种罕见的侵袭性肿瘤，位于肾盂、肾盏和输尿管，占所有尿路上皮癌的 5%10%1，即使行根治性肾输尿管切除术（radical neph-roureterectomy，RNU）仍出现较高的膀胱内复发率和远处转移率，导致预后较差2。研究显示，肿瘤的分级与侵袭性密切相关，且高级别肿瘤较低级别更具侵袭性，是 UTUC 复发、转移和死亡的独立预测因素3。本研究旨在通过分析高级别且淋巴结阴性
10、UTUC 患者的无转移生存时间（metastasis-free survival，MFS）、中位生存时间（overall survival，OS）和治疗方案，探讨行 RNU 后出现转移时的不同转移部位的预后，为患者的个体化治疗提供参考。1材料与方法 1.1 临床资料回顾性分析 2010 年 2 月至 2020 年 12 月哈尔滨 作者单位：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科（哈尔滨市150081）通信作者：丁德鑫 70中国肿瘤临床 2023 年第 50 卷第 2 期Chin J Clin Oncol 2023.Vol.50.N医科大学附属肿瘤医院收治的 355 例行 RNU 后UTUC 患者的
11、临床病理资料，其中男性 184 例，女性171 例，中位年龄为 67 岁，主要的研究指标包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血肌酐（Cr）、肿瘤病理分期、淋巴血管侵犯（lymphat-ic vascular invasion，LVI）、膀胱内复发（intravesicalrecurrence，IVR）和开放或腹腔镜术式等。纳入标准：1）术后病理确诊肿瘤分级为高级别且淋巴结转移阴性的患者；2）临床病理资料及随访资料完整。排除标准：1）RNU 前有任何部位转移的
12、患者；2）合并其他类型恶性肿瘤的患者；3）RNU 前接受过新辅助治疗的患者；4）临床病理资料缺失及失访的患者。1.2 方法 1.2.1 检查 患者的 IVR 与远处转移部位及转移时间均通过影像学、膀胱镜或活检确诊，诊断转移时同时注意患者的转移部位是否存在多部位转移（两个及以上受累部位）。本研究 IVR 未被认定为器官转移。1.2.2 随访 通过电话或门诊对患者的复查进行随访。中位随访时间为 45 个月，所有患者行 RNU 后至少每 3 6 个月随访 1 次。患者生存期为转移之日至肿瘤特异性死亡，或最后随访之日，如患者未死于UTUC，则录入最后 1 次随访时复查结果。肿瘤特异性生存时间（canc
13、er-specific survival，CSS）为术后无瘤状态至因 UTUC 导致死亡的时间。MFS 为术后无瘤状态至出现远处转移时间的间隔。随访时间截至2020 年 12 月。1.3 统计学分析采用 SPSS 26.0 和 GraphPad Prism 8.0 软件进行统计学分析。所有连续变量均采用中值和范围表示。采用 2检验评估分类变量的分布，单因素和多因素分析均采用 Cox 比例风险回归模型，采用 Kaplan-Mei-er 法和 Log-rank 检验进行生存分析。以 PT2 期，273 例（76.9%）的肿瘤大小2 cm，45 例（12.7%）出现IVR（表 1）。表 1 355
14、例高级别且淋巴结阴性 UTUC 患者的临床病理资料项目总例数（n=355）转移例数（n=77）未转移例数（n=278）P性别0.002男184（51.8）52（67.5）132（47.5）女171（48.2）25（32.5）146（52.5）BMI0.7302836（10.1）7（9.1）29（10.4）28318（89.9）70（90.9）249（89.6）吸烟史（年）0.3495109（30.7）27（35.1）82（29.5）5246（69.3）50（64.9）196（70.5）肿瘤家族史0.097有26（7.3）9（11.7）17（6.1）无329（92.7）68（88.3）261（9
15、3.9）既往或当前合并膀胱癌0.001合并65（18.3）25（32.5）40（14.4）不合并290（81.7）52（67.5）238（85.6）IVR0.101有45（12.7）14（18.2）31（11.2）无310（87.3）63（81.8）247（88.8）肾盂积水0.003有256（72.1）66（85.7）190（68.3）无99（27.9）11（14.3）88（31.7）肿瘤多灶性T2 期、LVI 和 IVR 与较差的 MFS 具有显著性相关（均 PT2 期与较差的 MFS 具有显著性相关（均 P0.05，表 2）。表 1 355 例高级别且淋巴结阴性 UTUC 患者的临床病理
16、资料 （续表 1）项目总例数（n=355）转移例数（n=77）未转移例数（n=278）P新辅助化疗0.001接受96（27.0）33（42.9）63（22.7）未接受259（73.0）44（57.1）215（77.3）膀胱灌注化疗0.103接受167（47.0）30（39.0）137（49.3）未接受188（53.0）47（61.0）141（50.7）LVI0.001阳性35（9.9）21（27.3）14（5.0）阴性320（90.1）56（72.7）264（95.0）术式0.053开放140（39.4）46（59.7）94（33.8）腹腔镜215（60.6）31（40.3）184（66.2）肿瘤大小（cm）0.0172273（76.9）67（87.0）206（74.1）282（23.1）10（13.0）72（25.9）肿瘤侧别0.902左侧173（48.7）38（49.4）135（48.6）右侧182（51.3）39（50.6）143（51.4）肿瘤位置0.003肾盂178（50.1）29（37.7）149（53.6）输尿管150（42.3）36（46.8）114（41.0）肾盂和输