1、doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.01.002第一作者简介:陈从林,在读硕士,研究方向:消化道疾病基础与临床。E-mail:986098053 通讯作者:罗和生,主任医师,博士生导师,研究方向:消化道疾病基础与临床。E-mail:xhnk 重症急性胰腺炎营养治疗问题浅析陈从林,罗和生武汉大学人民医院消化内科,湖北 武汉 430060【摘要】重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种较为复杂的炎症性疾病,属于急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的特殊类型,具有全身多器官功能受累、并发症多、病死率高等特点
2、,一般需住院治疗。营养治疗是 SAP 患者全面治疗的重要环节之一,然而目前国内外指南推荐和各项研究中关于 SAP 营养治疗中的途径、时机、制剂类型及免疫营养素等方面的选择不尽相同。本文对 SAP 营养治疗中尚有争议的问题和相关进展作一概述。【关键词】重症急性胰腺炎;肠内营养;营养时机;营养制剂;免疫营养中图分类号:R576文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)01-0005-04收稿日期:2022-06-13Analysis of nutritional treatment problems for severe acute pancreatitisCHEN Conglin,L
3、UO HeshengDepartment of Gastroenterology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China【Abstract】Severe acute pancreatitis(SAP)is a complex inflammatory disease,belonging to the special type of acute pancreatitis(AP).It has the characteristics of multi-organ function involvement,complication
4、s and high mortality rate,so hospitalization is generally required.Nutritional therapy is one of the important aspects of the comprehensive treatment of SAP patients,however,at present,in domestic and foreign guidelines recommend and various studies,there are still differences in approach,timing,ent
5、eral nutrition formulations and immunological nutrients in SAP nutrition therapy.This article discussed the controversial issues and related advances in SAP nutrition therapy.【Key words】Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition;Nutritional timing;Enteral nutrition formulations;Immu-nological nutri
6、ents急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰腺自身消化所致的炎症,该病的病理生理发生在腺泡细胞中,其所分泌的正常无活性的蛋白酶前体被过早地激活并因此产生自身消化1,从而导致 AP 的发生。大多数患者会表现为轻微的、自限性的病程,而 20%以上的 AP可能发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatics,SAP),SAP 患者中炎症介质的释放可引发全身炎症反应 综 合 征(system inflammatory reaction syndrome,SIRS),易造成单个或多器官衰竭,伴有或不伴有坏死、感染,并可能导致死亡2。传统治疗中,为了避免胰液分
7、泌刺激引起的疼痛和胰腺炎加重,主张禁食以让胰腺得到充分的休息作为 AP 的基础治疗。然而,禁食可能导致肠黏膜萎缩、上皮屏障功能障碍和肠道菌群的改变,特别是在有些 AP 患者中,甚至可能引发脓毒症和器官衰竭3。并且在 SAP 患者中,由于炎症诱导的机体高代谢状态和或脓毒症的发生,使得静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)显著增加,致使蛋白质的分解代谢和能量需求急剧增多。同时,该病会引起机体负氮平衡、水电解质和酸碱平衡紊乱4。因此,这些患者对能量和蛋白质的需求更高,这一系列的事件导致高代谢和负能量平衡,使得营养支持不可或缺。然而,SAP 营养治疗中的营养途径、
8、时机、制剂类型、免疫营养素选择应用等方面仍意见不一,本文 将 对 上 述 问 题 的 研 究 进 展 和 争 论 点 作 一概述。1营养途径 1.1肠内营养(enteral nutrition,EN)与肠外营养(parenteral nutrition,PN)先前的随机对照试验表明,轻度至中度 AP 患者可以耐受早期经口摄食,与常规饮食方案(在酶降低、疼痛缓解和排便后实施)相比,这种策略可缩短住院时间。此外,有研究表明,口服食物摄入安全性和耐受性良好,独立于血清脂肪酶的进程和正常化5。对于 SAP 患者,则无法耐受经口饮食,目前可供选择的方案有 EN 和 PN 两种方式。传统治疗中,为了抑制胰
9、酶分泌,减少 SAP 的损伤,PN成为主要营养支持方式。但近些年来,EN 在 SAP 患者的治疗中得到了充分的重视,EN 不仅可以维持肠道菌群的稳态,保持肠道黏膜的完整性,还可以修复受5胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1损的肠道,减少肠道损伤6。在一项前瞻性随机研究中,Petrov 等7证实,与接受 PN 的患者相比,接受 EN的患者胰腺感染、多器官衰竭和死亡的发生率明显更低。同样,Wu 等8证明了 EN 与显著降低的器官衰竭率相关,与 PN 相比,多器官衰竭、需要手术
10、治疗、脓毒性胰腺坏死和死亡率显著降低。因此,美国胃肠病学协会和欧洲肠外和肠内营养学会均建议 SAP 患者和不能经口摄食的轻中度 AP 患者应优先选用 EN9-10。由此可见,EN 对于 SAP 患者的营养和保护作用是比较确切的,只有当患者无法耐受时才选用 PN。1.2 鼻 胃 管 与 鼻 空 肠 管 EN 可 通 过 鼻 胃(naso-gastric,NG)或鼻空肠(naso-jejunal,NJ)管饲途径给予,但关于具体部位的选择仍缺乏强有力的证据。基于“胰腺休息”的理论,经 NJ 途径曾一度被认定为 SAP 患者最佳的营养支持方式。但据先前发表的系统综述包括 3 项小型随机对照试验得出结论
11、,NG 和 NJ 在死亡率、感染并发症、住院时间、气管吸入、疼痛加重或能量平衡方面差异无统计学意义11。虽然使用 NJ 途径可能会降低误吸风险,减轻胰腺刺激和导致 AP 的加重,但 NG 管的插入更加容易,可以放置在患者的床边。相反,NJ 管插入有时需要内镜和(或)透视引导或特定的设备,使得其实际操作性较 NG 更为复杂5。根据 4 项 Meta 分析得出结论,与 NJ 相比,NG 可行性、安全性、耐受性良好,且鼻胃管更易于放置,更加方便、便宜。然而,约 15%的患者会经历消化不耐受,主要是胃出口综合征、胃排空延迟等缘故,在该情形下,需要采用 NJ 途径9。由此,对于需要 EN 的患者,NG
12、可作为首选方案,当患者存在胃排空延迟和胃出口综合征时,则需要选用 NJ 方案。2营养时机对于 SAP 患者开始 EN 的时机,国内外众多 AP诊治和营养管理相关指南共识对其意见不一。但根据大多数研究和指南推荐,EN 应在 SAP 入院的 2448 h内开始,以防止肠道黏膜功能障碍、运动障碍和感染并发症的发生4。比如,欧洲肠外肠内营养学会建议:当患者胃肠功能耐受性良好时,应尽早启用 EN(入院后 24 72 h)9,意大利胰腺研究协会 SAP 共识指南2015 推荐的是:血流动力学稳定后 24 48 h12,而中国急性胰腺炎诊治指南(2021)则是建议尽早实施EN,具体时机未做推荐13。因此,临
13、床上一般采用早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)的概念,但颇具争议,主要是早期进行 EN 的时间节点尚未达成共识。为此,国内外进行了大量的研究。一项纳入 197例 SAP 的国外研究证实,早期进行 EN 可能有一个较为狭小的“治疗时间窗口”,在最初的 48 h 内选用EEN,相较于 48 h 后的 EN,可以促进 SAP 患者的肠上皮细胞再生、降低细菌易位、保护肠道内黏膜屏障功能以及抑制炎症介质的释放,从而降低 SAP 患者的 ICU入住率、感染率、死亡率、呼吸衰竭和多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)发生率,使患者显著获益1
14、4。另一项国内临床研究也表明:SAP 患者入院后48 h 内启用 EN,能够降低全身炎性反应的发生率,提高肠道益生菌的丰度,在增强机体免疫力的同时也能改善肠黏膜屏障功能和降低感染的发生率,有利于改善患者的预后15。杨艳等16的研究也证明,在入院后 48 h 内实施 EN 可显著降低 SAP 患者的多器官功能障 碍 综 合 征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、胰腺感染等并发症的发生率,并降低患者死亡率。另一个基于 12 项随机对照试验的研究发现,入院后 24 h 内进行 EN,与 24 72 h 的 EN 相比,SAP 患者的胰腺感染率、病死率
15、、器官衰竭、高血糖以及与导管有关的脓毒症的发生率明显降低17。然而,也有人对此持不同观点。一项前瞻性 RCT 研究比较了发病24 h 内和 72 h 后实施 EN 的差异,最后发现二者的ICU 入住时间、感染发生率、病死率,营养相关指标、消化道临床症状、器官衰竭发生率等差异均无统计学意义18。Feng 等19通过 Meta 分析结果得出,入院后48 h 内进行 EN,与 48 h 后相比,SIRS 发生率、坏死型胰腺炎发生率、死亡率等方面差异均无统计学意义。以上研究结论不一致可能与样本量、诊断标准、营养制剂的类型差异有关。总之,目前 SAP 患者启动 EN 的时机仍存在较大争议,但大多推荐入院
16、后 48 h 内实施EN,然其具体时间节点仍未取得共识,往后仍需要更多的多中心、大数据的高质量随机临床试验来验证 EN的具体时间窗口。3营养制剂虽然 EN 对 SAP 患者的好处已经被确定,但 EN的最佳制剂组成在很大程度上是未知的。近年来,EN制剂的选择愈发受到人们的重视,为此进行了许多的试验和研究,以确定其对免疫反应、炎症和疾病预后的影响。EN 配方一般可分为标准聚合物、肽基(元素或半元素)、免疫营养素、免疫微生态制剂等。其分类主要基于配方中的蛋白质成分和脂肪含量不同,并根据配方的总体组成进行变化。标准聚合物配方如能全力,即 EN 混悬液,含有完整的常量营养素,如完整蛋白质、长链甘油三酯和碳水化合物,也可能含有来自各种来源的膳食纤维,如大豆多糖等,患者具有正常或接近正常的消化和吸收功能是使用聚合物配方所必需的20。临床常用短肽型(元6胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1素或半元素配方)肠内营养剂为百普力,其中元素配方含有游离脂肪酸、单糖以及少量脂肪,而半元素配