1、失血性休克、创伤性凝血失血性休克、创伤性凝血病容量复苏策略病容量复苏策略 烟台毓璜顶医院重症医学科烟台毓璜顶医院重症医学科 刘鲁沂刘鲁沂 非心源性休克非心源性休克 低容量性休克低容量性休克 失血性：失血性：大多发生于创伤失血、消大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的人，约占该类休克的80%80%以上；以上；非失血性非失血性 多见于尿崩症、中暑、严多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。大量抽腹水或胸腔液等。血容量在短期内急剧丧失，心排量减少，造成血容量在短期内急剧丧失，心排量减少，造成组织细胞缺血、缺
2、氧和代谢障碍。组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，失血性、非失血性。所有类型休克中最常见，失血性、非失血性。失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特点失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特点 失血性休克失血性休克病理生理机制病理生理机制 1 1 血容量减少、心排量下降、外周血管收缩血容量减少、心排量下降、外周血管收缩 “低排高阻的典型的低动力型循环特点早期“低排高阻的典型的低动力型循环特点早期。2 2 缩血管反响缩血管反响 大静脉系统明显强于大动脉系统；大静脉系统明显强于大动脉系统；内脏器官血管明显强于心、脑血管收缩；内脏器官血管明显强于心、脑血管收缩；大静脉是机体主要的储血
3、系统大静脉是机体主要的储血系统,储藏了总血容量储藏了总血容量50%50%以上的血液，以上的血液，心、肺约心、肺约30%30%，动脉及毛细血管缺乏动脉及毛细血管缺乏20%20%。3 3 自体输血自体输血 失血性休克失血性休克病理生理机制病理生理机制 静脉：失血应激状态下，有效补充血容量的主力静脉：失血应激状态下，有效补充血容量的主力军；军；动脉：相对较弱的收缩动脉：相对较弱的收缩-维持血压维持血压+补充血容量补充血容量所占比例较小所占比例较小 内脏器官血管：强烈的收缩那么有利于把有限的内脏器官血管：强烈的收缩那么有利于把有限的血容量优先供给心、脑等重要生命器官。血容量优先供给心、脑等重要生命器官
4、。人体血液分布人体血液分布 以体重以体重6565公斤公斤、血液血液50005000mlml为例为例，人血容量人血容量=体重体重7 7-8 8%组织器官组织器官 血管类别血管类别 含血量含血量mlml 合计合计 百分比百分比%合计合计%心脏心脏舒张期舒张期 360360 360360mlml 7 7.2 2 7 7.2 2 肺 循 环肺 循 环 动 脉动 脉 1 3 01 3 0 2 2.6 6 毛 细 血 管毛 细 血 管 1 1 01 1 0 2 2.2 2 静脉静脉 200200 440440mlml 4 4.0 0 8 8.8 8 体 循 环体 循 环 主主 A A、大大 A A 3 0
5、 03 0 0 6 6.0 0 小小 A A 4 0 04 0 0 8 8.0 0 毛 细 血 管毛 细 血 管 3 0 03 0 0 6 6.0 0 小小 V V 2 30 02 30 0 4646 大大V V 900900 42004200mlml 1818 8484 合计合计 50005000mlml 100100 1 1 心肺循环血容量共占：心肺循环血容量共占：800800mlml，体循环占体循环占42004200mlml。2 2 体循环中体循环中，动脉系统占动脉系统占700700mlml，静脉系统占静脉系统占32003200mlml，毛细毛细血管占血管占300300mlml。可见：循
6、环血容量主要存在于体循环的静脉可见：循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中系统中，为人体主要的储血库为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用发挥巨大的作用。失血性休克失血性休克病理生理机制病理生理机制 代偿反响意义：代偿反响意义：机体自我保护机体自我保护+赢得后续抢救时间赢得后续抢救时间 风险：风险：贻误对休克的早期认识和抢救；贻误对休克的早期认识和抢救；长时间微循环障碍长时间微循环障碍肾缺血肾缺血肾衰、胃肠道粘膜肾衰、胃肠道粘膜缺血缺血细菌和内毒素移位；脑、心脏等细菌和内毒素移位；脑、心脏等;代偿反响代偿反响=双刃剑。双刃剑。血容量丧失评估血容量丧失
7、评估 量量 +速度速度 =决定因素决定因素 丧失丧失1515%以下以下，通过自身调节通过自身调节2424h h内便可以恢复内便可以恢复。失血超过失血超过1515%，出现脉速出现脉速、脉压差小脉压差小、呼吸快呼吸快、四肢变四肢变冷冷、尿少等循环系统加强代偿的变化尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降一旦收缩压下降，说明血容量丧失至少到达说明血容量丧失至少到达3030%4040%，代偿失败代偿失败。超过超过5050%丧失丧失，可以使病人陷入濒死状态可以使病人陷入濒死状态。血容量丧失评估血容量丧失评估 慢性失血慢性失血，情况大不一样：情况大不一样：如如2424h h内缓慢失血千余毫升内缓慢失血
8、千余毫升，除发现贫血外除发现贫血外，休克休克征象可以不明显征象可以不明显，因为体液回流等所谓因为体液回流等所谓“自体输自体输血血的代偿机制能够充分发挥作用的代偿机制能够充分发挥作用。血容量丧失评估血容量丧失评估 常见出血量评估：常见出血量评估：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300300500ml500ml；一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800800-1200ml1200ml，一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500500-1000ml1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml3000ml。如果把同时伴有的
9、软组织伤的水肿液计算在内如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约约25%25%来自血管内来自血管内)，那么血容量丧失的数字可以更高，那么血容量丧失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠。临床征象临床征象 +动态动态Hb+BP+Hb+BP+尿量，综合评估更重要尿量，综合评估更重要 ICUICU严重出血原因严重出血原因 创伤创伤 应激性溃疡应激性溃疡 手术后活动性出血手术后活动性出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 疾病本身疾病本身 血小板及凝血因子缺乏血小板及凝血因子缺乏 大量输血输液大量输血输液 低体温及酸中毒低体温及酸中毒 DIC
10、DIC等继发疾病等继发疾病 Angela Kempel:Impact xxVanderschueren S.et al;Trombocytopenia and prognosis in intensive care.Crit Care Med(2000)Vol.28 No.6:1871-1876.ICU内出血类型内出血类型危急出血危急出血 48%中度中度 34%轻度轻度18%失血性休克诊断失血性休克诊断(shock of blood loss)指由于创伤、烧伤或疾病所致血管破裂引起的体内外急性失血，使有效血容量急剧减少、血压下降、微循环障碍，引起全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和功能失调。临床诊
11、断临床诊断 1符合前述休克诊断标准。2有导致失血的伤病史。3临床表现(1)轻度休克：丧失有效循环血量的1530。(2)中度休克：丧失有效循环血量的3040 (3)重度休克：丧失有效循环血量4050。生理止血过程生理止血过程 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 Acute coagulopathy of trauma Acute coagulopathy of trauma ACTACT 概念概念 大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是多
12、种因素共同作用的结果。为是多种因素共同作用的结果。20222022年发起“针对创伤大出血的教育努力年发起“针对创伤大出血的教育努力eductional eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBTinitiative on critical bleeding in trauma,EICBT的国际行动，旨在提高医务人员对创伤性凝血病的认识和的国际行动，旨在提高医务人员对创伤性凝血病的认识和救治水平救治水平Hoyt DB.Coagulopthy associated with Hoyt DB.Coagulopthy assoc
13、iated with traumaJ.Trauma 2022,65(4):747traumaJ.Trauma 2022,65(4):747 急性创伤性凝血病原因急性创伤性凝血病原因 1 1 严重创伤严重创伤/感染本身所致感染本身所致1 1 创伤患者发病率较高，有研究说明：约创伤患者发病率较高，有研究说明：约1/41/43/13/1的的患者在入院时即已存在，与预后密切相关，死亡率患者在入院时即已存在，与预后密切相关，死亡率比无创伤性凝血病高约比无创伤性凝血病高约4 4-6 6倍倍22。1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute traumatic coagulo
14、pathy J.J Trauma,2003 Jun:546:1107-30 2Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma:hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis J.J Trauma,2022,645:1211-1217 急性创伤性凝血病原因急性创伤性凝血病原因 3 3 低体温低体温 4 4 酸中毒酸中毒 2 2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗 5 5 纤溶过度纤溶过度DI
15、CDIC 6 6 炎性反响炎性反响 恶性循环：致命性“三联症恶性循环：致命性“三联症 大量出血大量出血 凝血因子丧失凝血因子丧失 大量液体复苏大量液体复苏 血液稀释血液稀释 失血失血 低体温低体温 酸中毒酸中毒 凝血病凝血病 急性创伤性凝血病诊断急性创伤性凝血病诊断 英国国家输血效劳中心与美国病理学家学会英国国家输血效劳中心与美国病理学家学会British National Bblood Transfusion British National Bblood Transfusion ServiceService和美国病理学家学会和美国病理学家学会American American Colleg
16、e of PathologisisCollege of Pathologisis建议建议33：创伤病人：创伤病人 PT18PT18秒秒 APTT60APTT60秒秒 TT15TT15秒秒 3Fresh3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Platelets Administration Practice Guidelines Platelets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the College of Development Taskforce of the College of American Pathologists.Practice parameter for American Pathologists.Practice parameter for the use of Freshthe use of Fresh-Frozen Frozen Plasma,cryoprecipi