1、连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用 北京协和医院北京协和医院 肾内科肾内科 李明喜李明喜 连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用的临床应用 CRRT的概念、原理及种类的概念、原理及种类 CRRT的临床应用的临床应用(适应症、血管通路、溶质去除、适应症、血管通路、溶质去除、液体管理、抗凝、简易液体管理、抗凝、简易CVVH CRRT在重症在重症ARF中的应用中的应用 有关有关CRRT的争论、的争论、ADQI CRRT(Continuous renal replacement therapy)使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，并可使用高通透性合成膜
2、，根据液体溶质滤过的原理，并可结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地去除水分及溶质，结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地去除水分及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡 CRRT的根本作用原理的根本作用原理 滤过对流根底上的溶质与水分去除中大分子滤过对流根底上的溶质与水分去除中大分子 透析弥散根底上的溶质去除小分子透析弥散根底上的溶质去除小分子 吸附炎性介质某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜吸附炎性介质某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜 治疗数小时后膜的吸附能力可能到达饱和治疗数小时后膜的吸附能力可能到达饱和 临床意
3、义尚不明确，需进一步研究临床意义尚不明确，需进一步研究 CRRT的优点的优点 血流动力学状态稳定血流动力学状态稳定(等渗去除水分、缓慢治疗、去除前炎性介质等渗去除水分、缓慢治疗、去除前炎性介质 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正碳酸或乳酸电解质及酸碱紊乱逐渐纠正碳酸或乳酸 维持氮平衡维持氮平衡 极好的容量控制可有效去除多余的水分极好的容量控制可有效去除多余的水分(0.2(0.2-2 L/h)2 L/h)去除细胞因子及炎症介质对流及吸附去除细胞因子及炎症介质对流及吸附 补液方便，便于营养支持补液方便，便于营养支持 传统传统CRRT技术种技术种类类 SCUF缓慢连续超滤缓慢连续超滤 CAVH连续动静脉血液滤
4、过连续动静脉血液滤过 CVVH连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 CAVHD连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析 CVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 CAVHDF连续动静脉血液透析滤过连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 CRRT的临床应用的临床应用 CRRT在重症在重症ARF的应用的应用 ARF伴心血管功能衰竭伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿合并脑水肿 ARF伴高分解代谢伴高分解代谢 CRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反响综合征系统性炎症反响综合征SIRS)成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征ARDS)急性
5、坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 肝性脑病肝性脑病 烧伤烧伤,挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 顽固性水肿顽固性水肿 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 颈内静脉插管颈内静脉插管 锁骨下插管锁骨下插管 股股V V插管插管 皮下埋置长期颈内静脉插管皮下埋置长期颈内静脉插管 动静脉内瘘动静脉内瘘 CRRT血管通路的建立 CVVH置换液补充方法对溶质去除的影响置换液补充方法对溶质去除的影响 筛选系数为筛选系数为 1 的小分子溶质：的小分子溶质：前稀释：对流去除率前稀释：对流去除率=Qf 血流量血流量/血流量血流量+置换液输入率置换液输入率 需较高的需较高的Qf以增加溶质对流去除率以增加溶质对流去除率
6、 滤器不易堵塞滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：对流去除率近似等于后稀释：对流去除率近似等于Qf 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质去除率血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质去除率 需需Qf量小量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞过高引起血液浓缩致滤器堵塞 简易简易CVVH的操作的操作 监测 处理 工程 时间间隔 内容 管路通畅 随时 跳动、温度、肝素25mg iv，3-6mg/hr持续 颜色 小分子肝素5000iu/6小时 无肝素，其他 水平衡 随时-1小时 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液:电
7、解质 2-4小时 (糖胶体、NaHCO3、治疗需输入 抗生素等)=3:1。据情况可加大 NaHCO3或胶体成份入量。酸碱平衡 2-4小时 5 NaHCO3 糖(CVVHD)随时-4小时 必要时泵入胰岛素 CAVH模式图：模式图：置换液及肝素置换液及肝素 可从同一通路给予。可从同一通路给予。滤出液用标准尿袋滤出液用标准尿袋 收集并计量。收集并计量。用滤器和尿袋用滤器和尿袋 的相对高度调节出的相对高度调节出 量。量。CVVH在管路在管路 中加一血泵。中加一血泵。何时终止何时终止CRRT治疗治疗 尚缺乏大系列前瞻性临床研究尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐的中心推荐A
8、dvances in RRT,Oct,2002)肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量11.5L/d 导致导致ARF诱因已纠正诱因已纠正 CRRT 暂时终止暂时终止24hr 中心静脉插管保存中心静脉插管保存 BUN稳定稳定 尿量稳定或增加尿量稳定或增加 尿量下降尿量下降 BUN增加增加 拔除拔除中心静脉插管中心静脉插管 恢复恢复CRRT,直至直至ARF缓解缓解 急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。肾脏综合征之一。ARF由于容量负荷过多，
9、可直接导致患者死亡。由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征综合征MODS及老年患者比例上升。及老年患者比例上升。CRRT的应用的应用ARF的起因的起因 原发性急性肾脏功能衰竭原发性急性肾脏功能衰竭 肾缺氧：血流量减少肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻肾脏血管梗阻 肾中毒：肾中毒：肾脏毒性物质肾脏毒性物质 继发性急性肾脏功能衰竭继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎
10、重症监护重症监护ICU：多脏器衰竭、：多脏器衰竭、感染、中毒性休克感染、中毒性休克 重症重症ARF患者的临床特点患者的临床特点 1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。4、患者病症危重，需要大量静脉用药。、患者病症危重，需要大量静脉用药。5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。危重病征伴危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的
11、要求对肾脏替代疗法的要求 1、血液动力学稳定、血液动力学稳定 2、缓慢去除溶质和水分、缓慢去除溶质和水分 3、有助于炎性介质的去除、有助于炎性介质的去除 4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血、便于肠外营养支持、静脉用药及输血 重症重症ARF应用应用IHD可能发生的问题可能发生的问题 1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速去除加重肺水肿和低、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速去除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。、合并高分解代谢，营养支持
12、可能不充分。4、血容量缺乏、低血压可能导致肾缺血加重、血容量缺乏、低血压可能导致肾缺血加重 有关有关CRRT的争论的争论 与与IHD比较比较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞血管通路问题？需持续抗凝治疗，滤器堵塞血管通路问题？费用问题，费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育继续教育 CRRT用于无用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益 动物试验证实动物试验证实CRRT对这些疾患的益处对这些疾患的益处 与与IHD比较比较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者
13、存活率 需大系列随机对照研究需大系列随机对照研究 对病变严重程度，对病变严重程度，ARF原因，原因，CRRT和和IHD的量和模式进行分的量和模式进行分层层 尽管缺乏明确的临床证据说明尽管缺乏明确的临床证据说明CRRT可提高患者预后，由于更可提高患者预后，由于更符合生理性，故临床上广泛采用符合生理性，故临床上广泛采用 有关有关CRRT的争论的争论 与与IHD比较比较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞血管通路问题？需持续抗凝治疗，滤器堵塞血管通路问题？费用问题，费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育继续教
14、育 CRRT用于无用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益 动物试验证实动物试验证实CRRT对这些疾患的益处对这些疾患的益处 有关有关CRRT的争论的争论 与与IHD比较比较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞血管通路问题？需持续抗凝治疗，滤器堵塞血管通路问题？费用问题，费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育继续教育 CRRT用于无用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益 动物试验证实动物试验证实CRRT对这些疾患的益处对这
15、些疾患的益处 Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)背景：美国背景：美国25%的的ARF患者接受患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的治疗，但缺乏标准的CRRT治疗方法，有些领域还存在争议治疗方法，有些领域还存在争议 目标：以循证医学为根底，建立目标：以循证医学为根底，建立ARF患者标准透析治疗指南，患者标准透析治疗指南，以提供最正确的治疗方案，并指导有关以提供最正确的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的患者透析治疗的实验研究，目前工作主要解决实验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题有关问题 首次首次ADQI会议会议2000年年8月，纽约月，纽约7 I
16、ntensivists，7 Nephrologists，ASN和和SCCM组织组织 Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)研讨的问题不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出研讨的问题不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出临床推荐意见和未来研究方向临床推荐意见和未来研究方向 不同不同CRRT治疗模式定义治疗模式定义 CRRT病人选择病人选择 CRRT溶质去除评估溶质去除评估 膜的问题膜的问题 CRRT治疗模式选择治疗模式选择 血管通路和抗凝血管通路和抗凝 液体成分和管理液体成分和管理 腹透 血透 血滤 CRRT 剩余肾保护好 小分子物质去除好 心血管稳定 心血管稳定 贫血改善 透析充分 生物相容性好 危重抢救相对平安 利 高血压易于控制 快捷 补液支持方便 心血管稳定 水的去除迅速有效 生活方式自由 消费少 弊 营养丧失 心血管不稳定(低、高血压 费用高 费用高 有时感染 剩余肾保护 液体平衡失调 失衡综合征 凝血、滤器堵塞 最 常规治疗 常规治疗 危重症合并ARF 佳 DM 体外表积过大 浆膜腔积液 心衰 选 心血管不稳定 顽固高血压 肝衰 几