1、下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸道感染的抗菌药物选择 社区获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的定义：的定义：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。炎。CAP的临床诊断依据：的临床诊断依据：1.1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾
2、病加重,并出并出现脓性痰；伴或不伴胸痛现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音 4.WBC104.WBC10 109/L109/L或或465岁。岁。2.存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；糖尿病；3)慢性心、慢性心、肾功能不全；肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；5)近近1年年内因内因CAP住院史；住院史；6)精神状态改变；精神状态改变；7)脾切除脾切除术后状态；术后状态；8)慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸药隐（吸毒）。毒）。1)呼吸
3、频率呼吸频率30次次/min 2)脉搏脉搏 120次次/min 3)血压血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)4)体温体温 40 C或或20 109/L，或，或4 109/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数 1 109/L 2)呼吸空气时呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg 3)血肌酐血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L 4)Hb90 g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%5)血浆白蛋白血浆白蛋白3030次次/min/min 3.PaO3.PaO2 260mmHg60mmHg、PaOP
4、aO2 2/FiO/FiO2 2300300，需行机械通，需行机械通 气治疗气治疗 4.4.血压血压90/60 mm Hg90/60 mm Hg 5.5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩内病变扩 大大 50%50%6.6.少尿：尿量少尿：尿量20 ml/h20 ml/h，或，或80 ml/4h80 ml/4h，或急性肾功，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗能衰竭需要透析治疗 一、一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素 SCAPSCAP 1.1.呼吸频率呼吸频率 3030次次/min/min 2.2
5、.呼吸衰竭，呼吸衰竭，需要需要MVMV PaOPaO2 2 /FIO/FIO 2 2 250250 3.3.入院入院48h 48h 内病变扩大内病变扩大 50%50%4.4.休克：休克：BP90/60mmHg,BP 4h4h 5.5.少尿少尿,80ml/4h,80ml/4h或需要透析或需要透析 ATSATS关于重症肺炎的界定关于重症肺炎的界定(1993)(1993)ATSATS关于重症肺炎的新界定关于重症肺炎的新界定(2001)(2001)SCAPSCAP 主要标准主要标准 1.1.需要机械通气需要机械通气 2.2.入院入院48h48h病变扩大病变扩大 50%50%3.3.少尿，少尿，80ml
6、/4h2mg/dl2mg/dl 次要标准次要标准 1.1.呼吸频率呼吸频率 3030次次/min/min 2.PaO2.PaO2 2 /FIO/FIO 2 2 250 250 3.3.病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶 4.4.收缩压收缩压 90mmHg 90mmHg 5.5.舒张压舒张压 60mmHg60mmHg 诊断：诊断：符合符合2 2条次要标准或条次要标准或1 1条主要标准条主要标准 入住入住ICUICU的指征的指征 次要标准 1.呼吸频率30次/分 2.PaO2/FIO2250 3.双肺或多叶肺炎 4.收缩压90mmHg 5.舒张压50%3.败血性休克 4.急性肾衰。(或4小时
7、尿量2mg/dl)CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌 社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1 其他 流感25%肺链40%1.Russell W.Steel.Infections in Medicine.Vol.14(suppl.)PP 9-11 1997 2.Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1.14(suppl.)pp.13-19 1997 3.Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy,2000
8、 May;45(5):655-62 社区获得性感染常见病原菌 社区获得性肺炎（CAP）的病因学 Marrie 等（1989）英国胸科协会（1987）Fang等（1990）Bohte 等（1995）研究时间 1981-1987 1982-1983 1986-1987 1991-1993 病人数 719(131)a 453 359(46)a 334 先前抗生素治疗 32%45%19%16%病原菌 肺炎链球菌 9 34 15 27 肺炎支原体 6 18 2 6 流感嗜血杆菌 4 6 11 8 衣原体属 6 3 6 3 军团菌属 2 2 7 2 病毒 8 7 8 不明原因 47 33 33 45 a在
9、养老院获得的肺炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌肺炎链球菌40%其他15%病毒 支原体支原体 18 Am J Med 1999;106:385 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?35%17%17%9%6%6%6%22%13%30%6%4%7%4%2%M.PC.PS.PA VirTBH.IC.PsiP.C常规+穿刺常规检查国家 青霉素 I+R 红霉素 r 法国%R 92(n=169)7.7 25.4%R 01(n=165)35.8*56.4*德国%R 92(n=104)0 1%R 01(n=147)2.4 7.7 意大利%R 92(n=70)24.9 1.4%
10、R 01(n=103)30.2 35.9*英国%R 92(n=166)5.6 2.4%R 01(n=87)20.7*11.5*美国%R 92(n=125)5.6 6.4%R 01(n=87)20.7*28.8*19922001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander 监测 42th ICAAC,2002,9.27,San Diego 中国PNSP的发生率 作者作者 地区地区 98年年(株数株数)2000年年,I R 2001年年,I R 王辉王辉 北京北京,上海上海,广州广州 14.3(244)13.1%,2.3%(214)6.5%,11.8%(93)成成 都、都、沈阳沈
11、阳 12.1%,1.7%(471)张秀珍张秀珍 4 4 地区地区 11%,8.4%(155)汪复汪复 上海上海 11%(300)26.9%,1.6%(186)杨永弘杨永弘 北京北京 9 (190)12.7%,1.9%(103)40.4%,1.9%(104)(儿童中儿童中)上海上海 34.7%,1.0%(100 49%,6%(130)广州广州 54.4%,5.3%(57)40%,10%(100)肺链的敏感性 0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%青霉素青霉素阿莫/克拉阿莫/克拉克罗克罗丙烯丙烯呋肟呋肟曲
12、松曲松阿奇阿奇左氧氟左氧氟S SI IR RCAP特殊病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素 PRSPPRSP（PDRPPDRP）1.651.65岁岁 2.2.最近最近3 3月内接受月内接受lactlact治疗治疗 3.3.免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）4.4.多种疾病并存多种疾病并存 5.5.日夜护理中心完善日夜护理中心完善 肠道肠道GNBGNB 1.1.护理之家居住护理之家居住 2.2.基础心肺疾病基础心肺疾病 3.3.多种疾病并存多种疾病并存 4.4.最近抗生素治疗最近抗生素治疗 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 1.结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）2.激素治疗激素治疗(
13、强的松强的松10mg/d）3.近一月广谱抗生素治近一月广谱抗生素治疗疗7d 4.营养不良营养不良 CAP 4 重症患者重症患者 成人成人CAP患者分类患者分类 CAP 3 需住院需住院(不需不需ICU)治疗治疗 CAP 2 老年人老年人 有有/无基础疾病无基础疾病 CAP 1 青壮年青壮年 无基础疾病无基础疾病 CAP1的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗 抗菌药物选择抗菌药物选择 大环内酯类大环内酯类 青霉素青霉素 复方磺胺复方磺胺 多西环素多西环素 一代头孢一代头孢 新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）星、莫西沙星等）常见病原体常见病原体 肺
14、炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等 抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢二代头孢 -内酰胺类内酰胺类/抑抑制剂制剂 或联合或联合 大环内酯类大环内酯类 新喹诺酮类新喹诺酮类 常见病原体常见病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等 CAP2的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗 抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类用，或联
15、合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内新喹诺酮类或新大环内 酯类酯类 青霉素或一代头孢联合青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖甙类喹诺酮类或氨基糖甙类 常见病原体常见病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 复合菌复合菌(包括厌氧包括厌氧菌菌)需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 呼吸道病毒等呼吸道病毒等 CAP3的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗 抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头
16、孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类之一联合大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙新喹诺酮联合氨基糖甙 类类(青霉素过敏青霉素过敏)常见病原体常见病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎支原体肺炎支原体 呼吸道病毒呼吸道病毒 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等 CAP4的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗 IDSA(Infectious Diseases Society of Infectious Diseases Society of America)America)2003年指南 门诊治疗门诊治疗 1.无合并症无合并症 最近未用最近未用AB：大环内酯类；多西环素：大环内酯类；多西环素 最近用过最近用过AB：呼吸呼吸氟喹诺酮氟喹诺酮(Moxifloxacin,gatifloxacin,levofloxacin,or gemifloxacin);新大环内酯高剂量阿莫西林新大环内酯高剂量阿莫西林/阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 2.有合并症（有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）、糖尿病、肾衰、心