1、一、新生儿临床药理特点 临床药理的特殊问题 孕妇、哺乳期 儿童、新生儿 老年人 新生儿的特殊性 新生儿处于发育过程中，动态变化 足月儿、早产儿，不一样 较大早产儿、小早产儿，不一样 不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾病状态 2500-2000g、1500-2000g 1000-1500g、1000g、500g 早产儿发育及用药问题 早产儿数量明显上升 我国早产儿发生率由5%上升至8.3%，每年166万 美国早产儿发生率10-12%早产儿已成为新生儿领域最重要的问题 在III级医院NICU，早产儿占70-80%小于1000克早产儿存活率已80-90%体重最轻存活的早产儿是243克 一、药物的吸
2、收 1、口服：胃排空不规则，较慢，肠蠕动较少，胃肠血流不规则，影响口服的吸收 2、肌肉：肌肉少，疾病时末梢灌注不良，肌注药物的吸收不稳定，不宜肌注 3、静脉：抗菌药物应静脉给药 4、外用：早产儿皮肤通透性更大 二、药物的分布 1、新生儿的细胞外液容积大，水溶性抗菌药物(如青霉素类、氨基糖苷类)分布容积较年长儿大。而药物的分布容积与血药高峰浓度呈反比 三、药物的代谢 1、肝脏代谢：药物代谢主要在肝内通过 代谢能力差 2、水解酶活性低，影响红霉素、氯霉素等酯结构 药物在体内代谢 3、葡萄糖醛酸转移酶不足，使氯霉素代谢率低 4、细胞色素P450酶活性低，致药物半衰期较长 四、药物的排泄 1、肾功能发
3、育不全，主要由肾小球滤过排出的药物（如青霉素、头孢菌素类）排出减少，血药浓度增高，半衰期延长 2、出生后新生儿肾功能逐渐改善，因此不同日龄的新生儿药物动力学有差异，剂量及给药间期应随之调整 发育药理学 药物与机体的作用，与发育状况直接有关 不同发育状态，药理作用不同 代谢不一样：代谢能力差 疗效不一样：有些药对小早产儿疗效不明显 毒性不一样：早产儿不良反应多 新生儿用药存在的问题与困难 1、临床药理试验很少在儿童进行，在新生儿更少 2、新生儿非常缺乏临床药理资料 3、但是，新生儿最需要临床药理数据 4、新生儿临床表现非常不典型 5、新生儿用药的疗效和不良事件不容易被发现 一、复苏抢救用药 复苏
4、抢救药物 1、肾上腺素 每次1:10,000 溶液,0.1 0.3 ml/kg,iv 气管插管给药0.3 1.0 ml/kg 效果不好 必要时重复一次 复苏抢救药物 2、钠络酮 0.1mg/kg，iv,im或iT，必要时5min后再用 主要用于母分娩前4小时内用过麻醉药者 禁用于吸毒母亲的新生儿 复苏抢救药物 3、5%碳酸氢钠 根据血气分析BE值计算 加等量5%GS，ivgtt，早产儿稀释3倍 有效换气后才用 4、扩容剂 常用生理盐水，10ml/kg，ivgtt 复苏抢救药物 5、多巴胺 3-8 ug/kg.min，从小量开始 特点：中小剂量扩血管，大剂量缩血管 6、多巴酚丁胺 5-15ug/
5、kg.min，从小量开始 特点：扩血管，强心 二、抗感染药物 一、抗生素 基本原则 一、正确判断感染性质 1、感染来源：社区感染、院内感染 2、感染部位：全身、肺部、尿路、中枢 3、细菌种类：G-、G+二、熟悉抗生素临床药理特性 1、选药原则：经验治疗、根据药敏 抗生素青霉素类 1、青霉素 对GBS感染较好 每次5万u/kg 早产儿每次3万u/kg，ivgtt 根据日龄、病情每天 2 4 次 抗生素青霉素类 2、氨苄西林 每日100-200mg/kg，每8-12h 1次，iv或快速静滴 3、舒氨新、优立新(氨苄西林/舒巴坦钠)每日100-150mg/kg，每8-12h 1次，iv或ivgtt
6、抗生素青霉素类 4、氧哌嗪青霉素 7天，每日100-200mg/kg，每6-8h 1次 iv或ivgtt 抗生素青霉素类 5、阿莫西林（羟氨苄青霉素)每日50-100mg/kg，每8h 1次，po 抗生素头孢类 一、第一代头孢 1、头孢唑林(头孢V)每日50mg/kg，每12h 1次 iv 或ivgtt 2、头孢拉叮(头孢VI)抗生素头孢类 3、头孢硫脒 对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性 对金葡菌、肠球菌有较强的抗菌作用 对表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌均有良好的抗菌作用 抗生素头孢类 二、第二代头孢 1、
7、头孢呋新：西力辛 2、头孢克罗：希克劳 抗生素头孢类 三、第三代头孢 基本特点 1、对G-作用较强，对G+有一定作用 2、透过血脑屏障较好 抗生素头孢类 1、头孢噻肟（凯福隆）7天，每日75-100mg/kg，每8h 1次 iv或ivgtt，不作肌注，静注应缓慢 抗生素头孢类 2、头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松、菌必治）每日50100mg/kg，每日1次，ivgtt 不适用于患有高胆的新生儿 特点：半衰期长，中枢感染 抗生素头孢类 3、头孢哌酮（先锋必）7天，每日50-100mg/kg，分2-3次，iv或ivgtt 特点：胆道感染 抗生素头孢类 4、头孢他啶（复达欣，凯福定）7天，每日50-100
8、mg/kg，每12h1次 iv或ivgtt 特点：绿脓杆菌 抗生素碳青霉烯类 1、亚胺培南（泰能）每次20-25mg/kg，每日2-3次 ivgtt，需用NS溶解 特点：超广谱，院内感染，耐药菌 抗生素碳青霉烯类 2、帕尼培南（克倍宁）抗菌作用与泰能相似 可用于中枢感染 抗生素碳青霉烯类 3、美洛培南（美平）每次20-25mg/kg，每日2-3次 ivgtt，需用NS溶解 特点：院内感染，耐药菌，中枢感染 碳青霉烯类品种比较 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 imipenem meropenem panipenem 商品名 泰能 美平 克倍宁 G 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳 稳定
9、 稳定 中枢毒性 抗生素大环内脂类 1、老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素 对需氧G+c、G-c、弯曲菌属和厌氧球菌有效 对军团菌、支原体、衣原体、脲原体等亦具良好作用 适用于上述病原体所致的URTI、LRTI、SSTI等 抗生素大环内脂类 螺旋霉素 每日100mg/kg，分3次口服，共3周 继以磺胺嘧啶每日50-100mg/kg 分34次口服，乙胺嘧啶每日1mg/kg，分2次口服，3天后，改为隔日 1mg/kg，同时服叶酸5mg，每周3次。三周后又改服螺旋霉素，如此轮流使用一年 抗生素大环内脂类 2、新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 对流感杆菌、卡他莫拉菌和淋球
10、菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用也明显增强 吸收趋完全，半减期长，不良反应明显减少 尚用于流感杆菌、卡他莫拉菌所致LRTI，免疫缺陷者分支杆菌、弓形体等感染 糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 1、抗菌谱窄，仅对G+c起作用，但对脑膜败血黄杆菌、艰难梭菌亦具活性 2、MRS感染，与磷霉素或利福平联合用于严重感染 3、肠球菌、草绿色链球菌所致心内膜炎 4、疗程中需监测血药浓度及耳、肾毒性 其他抗生素 1、阿米卡星 2、喹诺酮 最好不用!抗病毒药物 1、巨细胞病毒（CMV）感染 常用更昔洛韦（ganciclovir,GCV），诱导治疗每天10 mg/kg，q12h，静脉滴注（维持1小时
11、），2-3周后改为维持治疗，每天5mg/kg，qd，每周用5天，维持时间视病情而定，一般1-3个月 抗病毒药物 2、单纯疱疹病毒（HSV）感染 对播散型或单纯疱疹性脑炎 可用阿昔洛韦(acyclovir,ACV)，每天20-30mg/kg(早产儿20mg/kg)，每8小时1次，静脉滴注，疗程2-3周 抗真菌药 目前抗真菌药主要有 3 类：1、二性霉素B 仍是常用药物 首剂每天0.1mg/kg+5%GS缓慢静脉滴注（4小时），避光 每天1次，如无不良反应，每天增加0.1-0.2 mg/kg 增加至每天0.5-1.0mg/kg 疗程4周左右，总剂量30 mg/kg 不良反应有肾功能损害、消化道反应
12、、血细胞减少 抗真菌药 2、三唑类 常用氟康唑（大扶康），广普 治疗念珠菌和隐球菌感染，对曲菌作用较差 能透过血脑屏障 剂量足月儿每天6 mg/kg，缓慢静脉滴注（2小时）抗真菌药 3、5-氟胞嘧啶 能透过血脑屏障，剂量每天40-60 mg/kg，每6-8小时1次，静脉滴注或口服 三类药单独使用均易发生耐药，二药合用 先天性梅毒的治疗 青霉素敏感性很高 疗程 2 3 周 30天，q4-6h，ivgtt 不必用大剂量，用药时间更重要 三、呼吸系统药物 一、肺表面活性物质 Pulmonary Surfactant,PS 1959 年发现NRDS为PS缺乏所致 1980 年PS首次临床应用在发达国家
13、已成为RDS的常规治疗 国内有两种PS新药正在审批 新生儿医学的一次革命性突破 PS 药 物 1、天然型PS：Natural PS 人羊水、猪肺、小牛肺 天然型PS含蛋白质 疗效比人工合成PS好 Infasurf 从小牛肺灌洗液中提取 美国罗彻斯特大学研制 美国布法罗ONY公司生产 又名 CLSE （Calf Lung Surfactant Extract）BLES Bovine Lung Extraction Surfactant 从牛肺灌洗液中提取 加拿大安大略大学 Possmayer 研制 加拿大 Biochemicals 公司生产 Alveofact 从牛肺灌洗液中提取 德国研制、生产
14、 1987年开始试用于临床 1990年批准上市 Curosurf（固尔苏）从猪肺匀浆中提取 瑞典卡罗琳斯卡医院 Curstedt 等研制 意大利Chiesi制药公司生产 1985年试用于临床 1990年上市 肺活通 从猪肺匀浆中提取 复旦大学儿科医院研制 上海医科大学红旗制药厂生产 正在审批中 PS 药物 2、改进的天然型 PS:Modified PS 天然 PS +适当比例的 PS主要成分 如DPPC和PG，使天然 PS更加有效 Surfactant TA 牛肺 PS+DPPC、三棕榈精、棕榈酸 日本岩手医科大学藤原哲郎(Fujiwara)研制 日本东京田边制药公司生产 世界上第一个用于临床
15、的PS 1987年上市 Survanta 成分与 Surfactant TA相同 日本研制 美国雅培（Abbott)制药公司生产 1987年美国FDA批准临床试用 1991年上市 PS 药物 3、人工（合成）型 PS Artificial(synthetic)PS 人工合成的磷脂或加其它代用品 按一定比例配制而成 特点：不含 PS蛋白质 Pulmactant 又名 ALEC（Artificial Lung Expanding Compound)DPPC+PG =7：3 比例配制 英国剑桥大学 Morley 研制 英国Britannia 制药公司生产 已批准上市 Exosurf 又名Exosur
16、f Neonatal DPPC+16烷醇、14 丁酚醛=13.5：1.5：1 美国旧金山加州大学 Clements 研制 葛兰素维康公司生产 1989年美国FDA批准临床试用 PS 药物 4、合成的“天然”型 PS synthetic natural PS 合成磷脂+基因工程生产的 PS 蛋白质 所有成分达到人工化 新一代 PS药物 KL4 Surfactant 美国加州 Scripps研究所研制 根据SP-B分子结构，合成类似SP-B的多肽 赖氨酸Lysin(K)、亮氨酸 Leucine(L)序链 KLLLLKLLLLKLLLLKLLLLK 共 21个氨基酸残基 KL4-Surfactant KL4+DPPC+PG+棕榈酸 KL4占总量的3%剂量每次133200mg/kg KL4对 RDS 动物模型有较好疗效 已在临床试用 表 主要PS药品简介 商品名 来源 推荐剂量 剂型 产地 Surf TA 牛肺 120 冻干粉 日本 Survanta 牛肺 100 混悬剂 美国 Exosurf 合成 80 冻干粉 美国 Infasurf 牛肺 100 冻干粉 美国 Alveofact 牛肺 v