1、危重病人的病情观察 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。危重患者危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用
2、。医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。病情观察的内容病情观察的内容 一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察 一、一般情况的观察一、一般情况的观察 1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物 1.1.发育与体型发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2.2.饮食与营养饮食与营养
3、观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3.3.面容与表情面容与表情 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容 急性病容 粘液性水肿 二尖瓣面容 破伤风病人的苦笑面容 面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 4 4、体位、体位 主动体位
4、被动体位 被迫体位 5 5、姿势与步态、姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。7 7、呕吐物、呕吐物 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状(1)时间：清晨时间：清晨妊
5、娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)(4
6、)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间间较长。较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味
7、；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。8 8、排泄物、排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 1 1、神经系统的观察、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应
8、、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：意识
9、障碍程度的判断：浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 遵嘱活动遵嘱活动 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次 3 3 躲避刺
10、痛躲避刺痛 4 4 不能睁眼不能睁眼 1 1 只能发声只能发声 2 2 刺痛肢屈刺痛肢屈 3 3 不能发声不能发声 1 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 2 不能活动不能活动 1 1 格拉斯哥昏迷计分法（GCS）2）瞳孔的观察瞳孔的观察 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。正常瞳孔 双侧瞳孔散大 瞳孔直径瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 颅内压增高、颅内压增高、常见于常见于 颅脑损伤、颅脑损伤、颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。双侧瞳孔缩
11、小 瞳孔直径瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、有机磷农药中毒、常见于常见于 氯丙氯丙 嗪中毒嗪中毒 吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾
12、高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图正常心电图 窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia 窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus
13、Bradycardia 窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦窦性不规则性不规则心律心律Sinus Dysrhythmia 窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性静止窦性静止Sinus Arrest 心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房房扑扑Atrial Flutter 心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina
14、ting in the Atria 房房颤颤Atrial Fibrillation 心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions 异常心电图 房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。心室起源的心律失常心室起源的心律失常 室室性心动过速性心动过速Ventricular Tachycardia 提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称室性早搏可单个或成对出现，每个
15、窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 室扑 心室起源的心律失常心室起源的心律失常 室颤Ventricular Fibrillation 室颤 心室起源的心律失常心室起源的心律失常 室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexes 心室起源的心律失常心室起源的心律失常 停停搏搏Asystole 心室起源的心律失常心室起源的心律失常 人人工起搏器心工起搏器心律律Artificial Pacemaker Rhythm 无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 Puls
16、eless Electrical Activity 特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察