1、卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期随着信息技术被广泛应用于医疗领域，我国互联网+医疗健康迅速发展1。2018年4月，国务院办公厅发布关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见，标志着“互联网+医疗健康”发展进入新阶段。新冠肺炎疫情期间，互联网医疗在缓解线下就医压力、避免交叉感染和提供健康科普、疫情监测等方面起到了巨大的作用2，被称为“抗击疫情第二战场”3，这也推动了互联网医疗行业的进一步发展4,5。即使在疫情趋于平稳后，互联网医疗第三方平台的付费用户数量也有较大增长6。然而，2021年互联网诊疗的不规范行为多次成为舆论热点，众多媒体曝光了互联网医疗行业乱象。为
2、规范互联网诊疗行为，国家和地方主管部门发布了一系列监管规定。宁夏是全国首个“互联网+医疗健康”示范区，银川市聚集了众多知名互联网医院、互联网医疗平台，是示范区的核心城市，从2016年开始探索“互联网+医疗健康”监管制度，至今已积累了较多经验，逐步形成了相对成熟、完善的制度体系。2020年8月19日，银川市卫生健康委印发了 银川市互联网诊疗服务规范（试行）（以下简称 规范），成为全国最早的互联网诊疗服务规范，与2022年国家发布的 互联网诊疗监管细则（试行）具有较强相似性。本研究采用匿名标准化病人的方法，设计4种测试场景，对照 规范 12项合规要点，探究互联网医疗第三方平台诊疗不合规情况及其成因
3、，并提出对策，以促进行业的规范发展，推进相关政策的落实和完善。1 对象与方法本研究选取8家较为知名的互联网医疗第三方平台进行合规性研究。这些平台分为两类：一类是互联网医1.北京大学公共卫生学院,北京 1001912.中国社会科学院人口与劳动经济研究所，北京 100006基金项目：首都医科大学国家医疗保障研究院 2021 年度开放性课题“互联网医疗监管机制研究”（YB2021B09）。通讯作者：傅虹桥，E-mail：互联网医疗第三方平台诊疗服务合规性研究李妍玫1，黄羽舒1，许多2，傅虹桥1摘要 采用匿名标准化病人的方法，设计 4 种测试场景，选择 8 家互联网医疗第三方平台，对 银川市互联网诊疗
4、服务规范（试行）12 项合规要点进行研究。结果显示，部分平台存在违规提供线上首诊服务、药事服务不规范、问诊过程和质量存在漏洞、未能严格执行患者实名制等问题。对此，建议加强行业自律，统一监管规范，打通数据壁垒，鼓励创新，促进互联网医疗行业的良性发展。关键词 互联网医疗；第三方平台；标准化病人；合规性中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）03-0057-04 健康数字化 Study on the Compliance of Online Service Provision by Third-party Medical PlatformsLI Yanmei,HUAN
5、G Yushu,XU Duo,FU HongqiaoAbstract：In this study,unannounced standardized patient method was used to design 4 test scenarios,and 160 doctors from 8 majorplatforms were selected to check 12 compliance points.It was found that some platforms provided online first diagnosis in illegally,thepharmaceutic
6、al service was not standardized,the consultation process and quality were flawed,and the real name system was not strictlyimplemented.In this regard,this paper suggests strengthening industry self-discipline,implementing uniform and detailed regulatory norms,breaking through data barriers and establ
7、ishing a unified regulatory platform to promote the healthy development of the telemedicine industry.Key words:telemedicine;third-party medical platforms;standardized patient;complianceFirst-authors address:Department of Health Policy and Management,School of Public Health,Peking University,Beijing
8、100191,ChinaCorresponding author:FU Hongqiao,E-mail:57DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2023.03.018卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期注：“”表示此项测试结果符合 银川市互联网诊疗服务规范（试行）的相关规定，括号内数字表示有此行为的医生数。表3 平台测试问题汇总疗创业企业，另一类是大型互联网企业直接创立的互联网医疗企业，主要提供在线问诊、健康管理、健康科普等服务（见表1）。表1 互联网医疗第三方平台基本情况标准化病人是扮演临床病例的正常人或病情稳定的患者，经过培训，能够准确表
9、现真实患者的临床症状、体征和情绪特征7。本研究根据 规范 要点，设计荨麻疹、急性心梗、焦虑抑郁、类风湿性关节炎4种测试场景。每种场景在每个平台测试5名医生，即每种场景测试40名医生，共测试医生160名。关于医生的选择，先在各平台点击“急速问诊”，由平台提供分诊和推荐医生，推荐医生出现重复时，在平台内搜索相应科室，选取位置较为靠前的其他医生。这样既能选择平台“自雇”的医生，也能选择部分平台专家，有利于更加全面分析平台的合规性。与规范 12项合规要点相对应，场景一主要测试“线上线下一致原则”，场景二主要测试“首诊负责制”，场景三主要测试“严禁先购药后补方”“处方真实性规范性”，场景四主要测试“严禁
10、先购药后补方”“处方真实性规范性”“高警示药品告知”（见表2）。表2 测试场景与 规范 合格要点的对应情况根据测试结果，对互联网医疗领域专家学者、监管者及提供线上服务的医生进行“一对一”半结构化访谈，访谈内容涉及目前平台存在的问题、成因及政策建议等。2 主要结果经测试，8个平台均存在不同程度的合规性问题，主要包括以下四个方面（见表3）。平台主要业务类型A在线问诊、门诊预约、诊后管理、家庭医生、疾病知识科普、医院医生查询B家庭医生、在线问诊、医药零售、健康管理、商业保险C在线问诊、医院查询、健康科普D在线问诊、健康科普、门诊预约、医药零售E在线问诊、处方流转、医保在线支付、医药零售、健康科普F在
11、线问诊、健康管理、医药零售、健康科普G在线问诊、家庭医生、健康管理、医药零售、健康科普H在线问诊、健康科普、医药商城规范 要点场景一：荨麻疹场景二：急性心梗场景三：焦虑抑郁场景四：类风湿性关节炎不得线上首诊线上线下一致原则严禁先购药后补方首诊负责制处方真实性规范性高警示药品告知医师本人接诊患者实名制风险提示及知情同意随诊服务服务评价不得引导患者至别处问诊规范 要点平台 A平台 B平台 C平台 D平台 E平台 F平台 G平台 H不得线上首诊线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上首诊（5/5）线上线下一致原
12、则仅通过文字交流给出诊断意见（1/5）仅通过文字交流给出诊断意见（1/5）仅通过文字交流给出诊断意见（2/5）仅通过文字交流给出诊断意见（1/5）仅通过文字交流给出诊断意见（1/5）仅通过文字交流给出诊断意见（1/5）严禁先购药后补方可以购药补方（5/5）可以购药补方（5/5）可以购药补方（5/5）可以购药补方（5/5）可以购药补方（5/5）首诊负责制文字警示（5/5）存在医生误诊，多开药倾向明显（1/5）文字警示（5/5）存在医生误诊（1/5）电话警示（3/5）文字警示（5/5）文字警示（5/5）医生敷衍（1/5）处方真实性规范性缺乏药师签名（5/5）缺乏药师签名（5/5）高警示药品告知平台
13、专人致电（5/5）个别医生提示风险（2/5）个别医生提示风险（1/5）缺乏提示（5/5）处方标注（5/5）个别医生提示风险（1/5）可以直接搜索下单购买（5/5）可以直接搜索下单购买（5/5）患者实名制咨询问诊无需严格实名制，但购药需要严格实名制（5/5）全流程严格实名制（5/5）全流程严格实名制（5/5）咨询问诊和购买药品都无需严格实名制（5/5）全流程严格实名制（5/5）咨询问诊无需严格实名制，但购药需要严格实名制（5/5）咨询问诊无需严格实名制，但购药需要严格实名制（5/5）咨询问诊和购买药品都无需严格实名制（5/5）不得引导患者至别处问诊医生主动发企业微信的二维码（5/5）医生让患者去
14、其他平台购药（1/5）医生让患者去其他平台购药（1/5）互联网医疗第三方平台诊疗服务合规性研究 李妍玫等58卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期第一，没有严格执行“不得线上首诊”的规定。在场景一测试中，8个平台医生都有“在没有要求患者提供过往线下就诊记录的情况下进行诊断和开药，提供线上首诊服务”的现象。第二，药事管理方面的合规性问题较为突出。在“严禁先购药后补方”方面，部分平台允许先购药后补方，即先点击购买药品，再发起与医生的问诊沟通，补充诊断处方信息；有的平台甚至允许直接跳过与医生的沟通，购药后由平台自动生成问诊记录和处方信息。在“处方真实性规范性”方面，
15、部分平台开具的处方没有药师的审核和签名，缺乏处方审核环节，也存在药品用法用量与实际用药需求不符合的情况。在“高警示药品告知”方面，部分平台设置了电话提醒、处方提醒，但也有平台未设置风险提示，医生也缺乏相应的意识，没有对患者进行警示。第三，问诊过程和质量控制存在漏洞。关于“线上线下一致原则”，部分医生未要求患者提供足够的信息（例如患处照片），仅凭借文字交流就给出诊断意见和用药指导；有的平台使用人工智能进行分诊，在场景一中仅向患者发送常见荨麻疹的照片，让患者自行比对选择，并基于此给出诊断和用药意见。关于“首诊负责制”，面对急危重症患者，部分平台医生存在误诊、倾向多开药的情况，不利于患者健康，且有引
16、发医患矛盾的风险。另外，部分医生存在引导患者前往别处就医的情况。第四，“患者实名制”执行不严。部分平台在问诊过程中不要求患者实名认证，仅在购药环节要求严格认证；少数平台甚至在购药环节没有实名认证，即使患者姓名和身份证号不相符，也可成功购药。3 互联网医疗第三方平台不合规行为的成因3.1 因商业利益降低内部合规要求访谈发现，互联网医疗第三方平台的不规范行为与其商业模式和利润来源有密切关系。例如，一些平台的重要业务为线上药品销售，其中处方药销售金额较大，“严禁先购药后补方”会对平台销售金额和利润产生较大影响，企业负责人在接受访谈时表示，药品带金销售在线上线下、国内国外都存在，背后有难以避免的利益机制，暗示了可能存在药品回扣和线上统方行为，解释了平台默许过度开药的利益动机。也有平台负责人表示，线上问诊和购药的流程顺序并不十分重要，并将其与线下便民门诊进行简单类比，反映出部分平台业务负责人对政策规范不了解、不重视。3.2 平台对医生行为的管理能力有限，缺乏医疗专业经验互联网医疗第三方平台缺少医疗专业经验，在面对公立医院医生时话语权不强，对其进行监管的工具手段有限。例如，当平台希望根据患者评价和