1、第十三章第十三章 下背痛的康复下背痛的康复 学习要求学习要求 掌握下背痛的临床特点掌握下背痛的临床特点 掌握下背痛的康复治疗掌握下背痛的康复治疗 熟悉下背痛的病因和类型熟悉下背痛的病因和类型 熟悉腰骶椎解剖特点熟悉腰骶椎解剖特点 第一节第一节 概概 述述 病例一 陈女士，60 岁，家庭主妇，平时就有腰酸背痛的症 状，一个月前在家中不慎跌 倒，造成背部剧痛无法下 床，本想休息几天就会好，可惜天不从人愿，一个月来 未见好转，主要疼痛位置是 两侧腹股沟处。病例二 林先生，20 岁，大学生，身才肥胖，平常没有规律 运动的习惯，有次帮女朋友 搬家，在抬起重达 25 公斤 的铁箱之后，突然引起剧烈 的下背
2、痛，右脚有抽痛的感 觉，在床上躺了好几天动弹 不得。统计数字 (1)8090的人一辈子中会有至少一次背痛经验(2)门诊中仅次于感冒的求诊原因(3)上班族请假的常见原因 一、定一、定 义义 下背痛表现为下背痛表现为腰骶臀部腰骶臀部的疼痛症状，的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛腰痛”、“下腰痛下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断。下背痛不是一种疾病诊断。急性下背痛急性下背痛 3 3个月个月 慢性下背痛慢性下背痛 （一）下背痛分型（一）下背痛分型 下背痛 特异性 下背痛 非特异性 下背痛 根性 下背痛 二、下背痛常见的原因(1)软组织受伤背部 筋膜发炎 (2)椎间
3、盘突出症 (3)椎管狭窄 (4)脊椎退化长骨刺 (5)椎管狭窄 (6)脊椎退化长骨刺 (7)椎间盘滑脱 (8)原发性或转移性(9)脊椎肿瘤 (9)肾脏病 (10)输尿管结石 (11)骨盆腔发炎 (12)姿势不良 (13)情绪、压力 发病危险因素(1)年龄(2)性别(3)吸烟(4)肥胖 三、腰骶区解剖学基础三、腰骶区解剖学基础（一）腰骶椎解剖要点（一）腰骶椎解剖要点 腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽间，是躯干活动的枢纽 （二）腰椎骨间的连结（二）腰椎骨间的连结 相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、
4、黄韧带、棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。棘间韧带和关节突关节。骨与骨连结（三）椎管、脊髓及马尾神经（三）椎管、脊髓及马尾神经 神经 （四）腰段脊柱筋膜和肌肉（四）腰段脊柱筋膜和肌肉 (五五)腰腰脊脊柱柱曲曲度度 四、腰骶部生物力学四、腰骶部生物力学 1.1.腰椎骨的力学性能腰椎骨的力学性能 2.2.腰椎间盘的力学性能腰椎间盘的力学性能 3.3.小关节的力学性能小关节的力学性能 4.4.腰椎韧带的力学性能腰椎韧带的力学性能 5.5.腰部肌肉的力学性能腰部肌肉的力学性能 第二节第二节 临床特点临床特点 一、软组织损伤类疾病一、软组织损伤类疾病（一）急性腰扭伤（
5、一）急性腰扭伤 （二）腰背肌筋膜炎（二）腰背肌筋膜炎 （三）第三腰椎横突综合征（三）第三腰椎横突综合征 （四）腰椎小关节滑膜嵌顿（四）腰椎小关节滑膜嵌顿 （五）骶髂关节功能紊乱（五）骶髂关节功能紊乱 （六）棘上、棘间韧带损伤（六）棘上、棘间韧带损伤 （七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征 （一）急性腰扭伤（一）急性腰扭伤 急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状。列临床症状。临床上男性多见，有
6、的伴有腰部断裂感或临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。腰部可有压痛点，加剧而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。下肢无神经阳性体征。X X线可发现脊柱变直线可发现脊柱变直或保护性侧凸。或保护性侧凸。（二）腰肌筋膜炎（二）腰肌筋膜炎 腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损痛综合
7、征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。临床上表现为腰骶部酸痛、钝痛，劳累后临床上表现为腰骶部酸痛、钝痛，劳累后加重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴加重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加雨天气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。下肢放射痛。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提其
8、压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累的表示受损部位或组织。下肢无神经受累的表现，直腿抬高试验阴性，现，直腿抬高试验阴性，X X线平片大部分线平片大部分正常。正常。（三）第三腰椎横突综合征（三）第三腰椎横突综合征 在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上皮神经来自腰皮神经来自腰1 13 3神经根，走行于各个横神经根，走行于各个横突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的突的背面，可因局部肌肉的痉
9、挛或横突的直接刺激，出现臀上皮神经痛。直接刺激，出现臀上皮神经痛。本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上。射的疼痛，可至膝关节以上。在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固定，是本综合征的特点。行第三腰定位固定，是本综合征的特点。行第三腰椎横突尖局部封闭后疼痛立即消失，是有椎横突尖局部封闭后疼痛立即消失，是有价值的鉴别方法。价值的鉴别方法。（四）腰椎小关节滑
10、膜嵌顿 椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。当起一定范围的导向作用，而不是负重。当小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。突发性腰痛。临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，过程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽震动都会使疼痛加重，无明显下肢放咳嗽震动都会使疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。射性疼痛。在在L4L45 5或或L5L5S1S1棘突旁有明显压
11、痛点，棘棘突旁有明显压痛点，棘突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。为阴性，双下肢运动感觉正常。X X线腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，线腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨或腰椎侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨质增生，无腰椎后关节脱位及后关节间隙质增生，无腰椎后关节脱位及后关节间隙增宽现象。局部小关节囊经封闭止痛，可增宽现象。局部小关节囊经封闭止痛，可有助于与其他疾病鉴别。有助于与其他疾病鉴别。（五）骶髂关节功能紊乱（五）骶髂关节
12、功能紊乱 骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。节囊前部受牵拉，引起疼痛。骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大，引起顽固性腰痛。当负重时
13、关节错位加大，引起顽固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验、离试验、GasenslenGasenslen试验多呈阳性表现。试验多呈阳性表现。另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。（六）棘上、棘间韧带损伤（六）棘上、棘间韧带损伤 1 1棘上韧带损伤棘上韧带损伤 自枕外隆突向下达腰自枕外隆突向下达腰4 4棘突上均有棘上棘突上均有棘上韧带相连，其纤维较长，在颈部较为粗韧带
14、相连，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用。的作用。腰部腰腰部腰5 5骶骶1 1处较为薄弱或缺如，以致处较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。是好发部位。1.有过度前屈弯腰损伤史。有过度前屈弯腰损伤史。2.棘突上或两棘突之间有浅压痛。棘突上或两棘突之间有浅压痛。3.局部封闭后疼痛可即刻缓解。局部封闭后疼痛可即刻缓解。2 2棘间韧带损伤棘间
15、韧带损伤 棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤维较短而弱，易受损伤。腰纤维较短而弱，易受损伤。腰5 5骶骶1 1处棘上韧带缺如，加之该处应力较集处棘上韧带缺如，加之该处应力较集中，因此最易断裂。中，因此最易断裂。其主要为屈曲暴力所致，在腰其主要为屈曲暴力所致，在腰4 4以上多与以上多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，唯其好发部位多在腰损伤相似，唯其好发部位多在腰5 5骶骶1 1处，处，压痛点在上下棘突之间，且较深在。诊断压痛点在上下棘突之间，且较深在。诊断主要依靠外伤史和临床特点。治疗同棘上主要依靠外伤史和临床特点
16、。治疗同棘上韧带损伤。韧带损伤。（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合症（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合症 坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行经的骨纤维管道，因管道周围的病变造成经的骨纤维管道，因管道周围的病变造成坐骨神经嵌压，常见于臀部外伤、慢性劳坐骨神经嵌压，常见于臀部外伤、慢性劳损及长期在寒冷与潮湿的环境下工作者。损及长期在寒冷与潮湿的环境下工作者。梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。外的因素引起如肿瘤、血管变异等。二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性受累症状，表现为坐骨神经出