1、解解 剖剖 形态、比邻形态、比邻 血血 供供 淋淋 巴巴 神神 经经 支支 配配 形态、比邻形态、比邻 形态、比邻形态、比邻 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 -手术方式和术式选择。手术方式和术式选择。讲课人：讲课人：西医外科教研室西医外科教研室 一一,概念概念:胃、十二指肠病变穿透胃胃、十二指肠病变穿透胃或十二指肠壁或十二指肠壁,大量内容物流大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理入腹腔，引起腹膜炎的病理现象现象,是胃、十二指肠溃疡的是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，常见严重并发症，胃、十二指肠急性穿孔胃、十二指肠急性穿孔 教学要求教学要求 1 1掌握掌握 胃、十二指肠溃疡术后
2、并发胃、十二指肠溃疡术后并发 症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性急性穿孔穿孔、大出血、幽门梗阻的、大出血、幽门梗阻的临床表现、诊临床表现、诊断及治疗原则，胃大部切除术后并发症断及治疗原则，胃大部切除术后并发症；2 2熟悉熟悉 胃、十二指肠溃疡的手术适胃、十二指肠溃疡的手术适 应症；胃大部切除术的手术方式和术式选应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。择。二二 解解 剖剖（了解内容）了解内容）形态、形态、毗毗邻邻 血血 供供 淋淋 巴巴 神神 经经 支支 配配 形态、毗邻形态、毗邻 小弯小弯 大弯大弯 胃底胃底 胃体胃体 胃窦胃窦 幽门前静脉幽门前静脉 返回返回
3、 毗毗胃胃的毗的毗邻邻.swf邻邻 2、位置和毗邻、位置和毗邻 位置：位置：大部左季肋区，小部大部左季肋区，小部腹上区腹上区 贲门：贲门：T11T11左侧；幽门：左侧；幽门：L1L1右侧右侧位置固定位置固定 毗邻：毗邻：前面左侧为膈、右侧前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临为肝，下与腹壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。后床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。这些器官构成胃床。胃的解剖胃的解剖 十二指肠的解剖位置十二指肠的解剖位置 血血 供供 关于手术及注意事项关于手术及注意事项 血血 供供
4、 5 5、胃的淋巴、胃的淋巴 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别静脉分支伴行，分别 进入胃前后壁。最后进入胃前后壁。最后 的终末支，在距幽门的终末支，在距幽门 约约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为形似“鸦爪”，可作为 高选择性胃迷走神经高选
5、择性胃迷走神经 切断术的标志。切断术的标志。三、手术适应证三、手术适应证 溃疡病急性溃疡病急性穿孔穿孔，形成弥漫性腹膜炎。，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大溃汤病急性大出血出血，或反复呕血，有生，或反复呕血，有生命命 危险者。危险者。并发并发幽门梗阻幽门梗阻，严重影响进食营养者。，严重影响进食营养者。溃疡病有溃疡病有恶变恶变的可疑者。的可疑者。顽固性溃疡顽固性溃疡 其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡疡 1胃酸胃酸 2胃粘膜屏障胃粘膜屏障 3幽门螺杆菌幽门螺杆菌 4.药物药物 5.其它因素其它因素 多愁易感的人，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精多愁易感的人
6、，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血 四、病因和发病机理四、病因和发病机理 情绪激动情绪激动 辛辣刺激饮食辛辣刺激饮食 暴饮暴食暴饮暴食 过度劳累过度劳累 过量吸烟过量吸烟 药物药物 诱因诱因 多有溃疡多有溃疡病史病史 部位：多见于胃近幽多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指门小弯侧前壁，十二指肠球部前壁肠球部前壁 特点：特点：空腹空腹 内内容容物物入入腹腹 穿穿孔孔 小小 大大 包包裹裹 局局限限 脓脓肿肿 弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎 化学性化学性 细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎 休休克克 6-8
7、h 五 病理 餐后餐后 六六 临床表现临床表现 1.症状症状 腹痛腹痛:突然发生于上腹部刀割样突然发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。有时疼痛放射至肩背部。恶心、呕吐恶心、呕吐 休克休克 六六 临床表现临床表现 2 2.体征体征 全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。为甚。板状腹 肝浊音界肝浊音界缩小或消失。缩小或消失。肠鸣音肠鸣音减弱或消失。减弱或消失。3.3.辅助检查辅助检查 X X线片线片及腹部透视见膈下游离及腹部透视见膈下游离气体。气体。腹腔穿刺腹腔穿刺 抽得胃液胆汁或食抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸
8、呈酸性反应。物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。六六 临床表现临床表现 诊断要点诊断要点:溃疡病史溃疡病史 典型腹痛典型腹痛 板状腹板状腹 气腹气腹 肝浊肝浊 (75%75%)膈下游离气体膈下游离气体(80%)80%)腹腔穿刺腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣抽得胃液胆汁或食物残渣，七 鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎:急性胆囊炎急性胆囊炎:急性胰腺炎急性胰腺炎:急性阑尾炎急性阑尾炎:急性胆囊炎胆结石急性胆囊炎胆结石：:八八【诊断诊断】诊断诊断=要点要点（病史（病史+症状症状+体征）体征）+排除其他疾病排除其他疾病 九九【治疗措施治疗措施】1.1.非手术治疗非手术治疗 2.2.手术治疗手术治疗 六六【治疗措
9、施】2.手术治疗手术治疗:（1）手术指征：）手术指征：经经24小时非手术治疗无好转者。小时非手术治疗无好转者。再次穿孔。再次穿孔。伴有幽门梗阻或出血者。伴有幽门梗阻或出血者。年老，全身情况差或疑有癌变者。年老，全身情况差或疑有癌变者。六六【治疗措施】1.非手术治疗方法非手术治疗方法:取取半卧位半卧位 禁食胃肠减压禁食胃肠减压 应用应用抗生素抗生素 输液输液，纠正水电紊乱及维持酸碱，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡。平衡。止痛止痛针灸治疗。针灸治疗。抑酸抑酸 九九【治疗措施治疗措施】1.非手术治疗适应证非手术治疗适应证:年龄轻年龄轻 穿孔小穿孔小 腹膜炎有局限趋腹膜炎有局限趋 空腹空腹 单纯性单纯性
10、但需严密观察病情变化但需严密观察病情变化。十十.手术方式：手术方式：胃大部切除术胃大部切除术 穿孔修补术穿孔修补术 适于穿孔适于穿孔 时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 适用适用:24h24h，腹腔污染重；，腹腔污染重；年老体弱严重病年老体弱严重病 术前休克术前休克 Billroth式式 Billroth 式式 缝合穿孔处 缝合穿孔处 缝合穿孔处缝合穿孔处 覆盖大网膜覆盖大网膜 固定大网膜固定大网膜 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 菱形切除溃疡菱形
11、切除溃疡 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 横行缝合胃壁切口横行缝合胃壁切口 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 横行缝合肠壁切口横行缝合肠壁切口 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 覆盖大网膜覆盖大网膜 1毕毕式式-毕罗毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的年首先应用的 2毕毕II式式-毕罗氏于毕罗氏于1885年继毕年继毕式应用的，式应用的，3.胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合 胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式 毕罗（毕罗（Billroth）氏氏式式 优点是：优点是：操作简便，吻合后胃肠道接
12、操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点缺点 :易复发易复发 十十.手术方式：手术方式：毕罗（毕罗（Billroth）氏氏式式 优点是优点是：溃疡复发的机会较少：溃疡复发的机会较少 缺点是缺点是：操作复杂，胃空肠吻合后解剖：操作复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如：较多，有的并发症甚为严重。如：十十.手术方式：手术方式：1胃切除范围胃切除范围 按临床经验一般切除按临床经验一般切除2334为宜。为宜。2吻
13、合口大小吻合口大小 一般一般3厘米约二横指为厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠吻合口与横结肠的关系的关系 4近端空肠的长度近端空肠的长度 原则上近端空肠越原则上近端空肠越短越好。结肠前短越好。结肠前:810厘米为宜。结肠厘米为宜。结肠后后:68厘米以内。厘米以内。十十.手术方式：手术方式：结肠前胃前壁空肠吻合结肠前胃前壁空肠吻合 结肠后胃后壁空肠吻合术结肠后胃后壁空肠吻合术 结肠前胃前壁空肠吻合结肠前胃前壁空肠吻合 结肠后胃后壁空肠吻合术结肠后胃后壁空肠吻合术 Billroth 式式 下节课需预习的内容：下节课需预习的内容：胃大部切除术后并发症（一）
14、术后早期并发症（一）术后早期并发症 1 1术后胃出血术后胃出血 (24h24h内内300ml800ml，可出现休克。如血细胞比容1000ml。腹部体征可以不明显。临床表现临床表现 有典型有典型溃疡病史溃疡病史者，发生者，发生呕血或黑便呕血或黑便，诊断没有多大诊断没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。血、应激性溃疡出血作鉴别。2
15、4h24h内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率70708080。活动性出血时，可。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。内注射垂体加压素等介入性止血措施。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 大多数胃十二指肠溃疡大出血大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血经内科治疗可以止血。但如果出血不止但如果出血不止，且出现下列情况时且出现下列情况时，应该考虑进行外应该考虑进行外科手术治疗：科手术治疗：出血甚剧出血甚剧，短期内即出现休克短期内即出现休克，说明出血来自较说明出血来自较大血管大血管，难以自
16、止难以自止。经短期经短期（6 68 8小时小时）输血输血（800800mlml）后后，而血压而血压、脉搏及一般情况仍未好转；脉搏及一般情况仍未好转；病人年龄在病人年龄在6060岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血肠溃疡的大出血。不久以前不久以前，曾发生过类似的大出血曾发生过类似的大出血。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发发生了大出血生了大出血。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3 3倍倍，应及早手术应及早手术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃镜发现搏动性出血胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露或溃疡底部血管显露，应及早手术应及早手术。治疗治疗 1 1.手术治疗手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术切除术。2 2.十二指肠溃疡大出血十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷置时切除溃疡有困难而予以旷置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走