1、心脏检查心脏检查 河南中医学院河南中医学院 第一临床医学院第一临床医学院 诊断学科诊断学科 卢依平卢依平 教学内容教学内容 心脏视诊心脏视诊 心脏触诊心脏触诊 心脏叩诊心脏叩诊 心脏听诊心脏听诊 教学目的与要求教学目的与要求 1.掌握第掌握第1、2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义了解其增强、减弱的意义 3.熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。掌握杂音的听诊要点。掌握杂音的听诊要点。4.熟悉常见心律失常和心包摩擦音的听诊特点。熟悉常见心律失常和心包摩擦音的听诊特点。5.正确测量血压，了解其变化的临床意义。正确测量血压，了解其变化的
2、临床意义。6.比较准确地叩出心界。比较准确地叩出心界。心脏视诊心脏视诊内容内容 心前区外形心前区外形 正常心尖搏动正常心尖搏动 异常心尖搏动异常心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 心前区外形心前区外形 心前区隆起心前区隆起 特点 骨骼突起骨骼突起 提示 先天性心脏病先天性心脏病 心前区饱满心前区饱满 特点 肋间软组织外突肋间软组织外突 提示 大量心包积液大量心包积液 正常心尖搏动正常心尖搏动 心尖搏动位置心尖搏动位置 第第5肋间肋间 左锁骨中线内左锁骨中线内0.51cm 心尖搏动范围心尖搏动范围 22.5cm 心尖搏动方向心尖搏动方向 收缩时向外搏动收缩时向外搏动 心尖搏动意义心尖搏动意义
3、 提示心尖位置提示心尖位置 代表收缩期代表收缩期 提示心脏大小收缩强度提示心脏大小收缩强度 异常心尖搏动异常心尖搏动 位置改变位置改变 向左或左下移位向左或左下移位心脏扩大心脏扩大 向上或其他方向向上或其他方向胸腹影响心脏胸腹影响心脏 范围强度范围强度 搏动增强范围扩大搏动增强范围扩大收缩增强收缩增强 搏动减弱范围弥散搏动减弱范围弥散收缩无力收缩无力 传导受阻传导受阻 方向改变方向改变 负性心尖搏动负性心尖搏动心包粘连心包粘连 心前区异常搏动心前区异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间肋间 肺动脉高压肺动脉高压 青年人青年人 胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间肋间 升主动脉瘤升主动脉瘤 胸骨左缘
4、胸骨左缘3、4肋间肋间 右心室肥大右心室肥大 剑突下剑突下 右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 心脏触诊心脏触诊内容内容 心尖搏动心尖搏动 apical impulse 震颤震颤 thrill 心包摩擦感心包摩擦感 pericardial friction rub 心尖搏动心尖搏动 临床意义临床意义 证实视诊所见的异常搏动证实视诊所见的异常搏动 检查不能视到的心尖搏动检查不能视到的心尖搏动 增强机制增强机制 心脏收缩加强心脏收缩加强 特点特点 搏动有力搏动有力 范围大范围大 意义意义 左室肥大（抬举性心脏搏动）左室肥大（抬举性心脏搏动）减弱机制减弱机制 心肌收缩无力心肌收缩无力 传导受
5、阻传导受阻 特点特点 搏动无力搏动无力 范围小范围小 意义意义 心力衰竭或心包积液心力衰竭或心包积液 肺气肿肺气肿 震颤震颤 产生机制产生机制 血流旋涡引起低频较强震动血流旋涡引起低频较强震动 提示病变提示病变 瓣膜狭窄瓣膜狭窄 异常通道异常通道 影响因素影响因素 狭窄程度狭窄程度 血流速度血流速度 触诊特点触诊特点 手感觉到的细微颤动手感觉到的细微颤动 又称猫喘又称猫喘 注意要点注意要点 出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）出现时期（提示病变性质）临床意义临床意义 心脏血管器质性病变，与杂音一致。心脏血管器质性病变，与杂音一致。心脏各种震颤的临床意义 -时
6、期时期 部位部位 疾病疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义 心包摩擦感心包摩擦感 机制机制 心包表面粗糙心包表面粗糙 部位部位 胸骨左缘第胸骨左缘第 4 肋间肋间 特点特点 如皮革相互摩擦的感觉如皮革相互摩擦的感觉 与心跳一致与心跳一致 屏气时不消失屏气时不消失 坐位前倾呼气末明显坐位前倾呼气末明显 意义意义 提示心包炎提示心包炎 心脏叩诊心脏叩诊 心界叩诊方法心界叩诊方法 正常心脏浊
7、音界正常心脏浊音界 异常心脏浊音界异常心脏浊音界 心脏叩诊心脏叩诊 方法方法 体位 仰卧位仰卧位板指与肋间平行板指与肋间平行 坐位坐位板指与心缘平行板指与心缘平行 顺序 先左后右先左后右 自下而上自下而上 由外向内由外向内 力量 适中轻叩适中轻叩 叩出相对浊音界叩出相对浊音界 心左界 心尖搏动最强点外侧心尖搏动最强点外侧 23cm 处开始处开始 心右界 肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始 测量 各肋间各肋间浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离 心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界 右右 cm cm 肋间肋间 左左 cmcm 2 2-3 3 2 2-3 3 2 2-3 3
8、3.53.5-4.54.5 3 3-4 4 5 5-6 6 7 7-9 9 左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 8 8-1010 cmcm 心脏叩诊心脏叩诊心浊音界异常心浊音界异常 心脏改变心脏改变 左室扩大左室扩大靴形心靴形心 左房扩大左房扩大梨形心梨形心 双室扩大双室扩大普大心普大心 右室扩大右室扩大向左、向两侧扩大向左、向两侧扩大 心包积液心包积液烧瓶心烧瓶心 胸肺疾病胸肺疾病 胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变叩不出叩不出 肺气肿肺气肿心浊音界缩小心浊音界缩小 腹部疾病腹部疾病 膈升高膈升高横位心横位心 左室扩大：左室扩大：靴形心（主动脉型心）靴形心（主动脉型心）特点特点 心左界向
9、左下扩大心左界向左下扩大 心腰加深心腰加深 病因病因 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病高血压心脏病 靴形心（主动脉型心）靴形心（主动脉型心）右心室增大右心室增大 特点特点 显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大 病因病因 常见于肺心、二狭常见于肺心、二狭 右心室增大右心室增大 左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大：梨形心梨形心 （二尖瓣型心）（二尖瓣型心）特点特点 胸骨左缘第胸骨左缘第 2、3 肋间肋间心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出 病因病因 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣
10、狭窄 梨形心 靴形心 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 左右心室扩大：左右心室扩大：普大心普大心 特点特点 心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大左界向下扩大 病因病因 扩张型心肌病扩张型心肌病 克山病克山病 重症心肌炎重症心肌炎 全心衰竭全心衰竭 普大心并肺间质纤维化普大心并肺间质纤维化 大量心包积液：大量心包积液：烧瓶心烧瓶心 特点特点 心浊音界随体位变动心浊音界随体位变动 坐位时坐位时 心浊音界呈三角形心浊音界呈三角形 仰卧位仰卧位 心底部浊音区增宽心底部浊音区增宽 心包积液 立位-“烧瓶心”卧位 心脏听诊心脏听诊 听诊部位听诊部位 听诊内容听诊内容 心率心率 心律心律 心音心音
11、 额外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音 心脏听诊心脏听诊 部位及顺序部位及顺序 瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 心尖部心尖搏动最强点心尖部心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间肋间 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间肋间 第第 2 听诊区听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第 3 肋间肋间 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 胸骨左缘胸骨左缘4、5肋间肋间 听诊顺序听诊顺序 二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第主动脉瓣第2听诊区听诊区三尖瓣三尖瓣 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音
12、杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音 心脏听诊心脏听诊 内容内容 心率心率 成人安静状态下心率成人安静状态下心率 6060l00l00次次minmin，儿童多在儿童多在 100 100 次次minmin以上。以上。窦性心动过速窦性心动过速 窦性窦性心律成人超过心律成人超过100100次次minmin，婴儿超过婴儿超过150150次次minmin，窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律低于窦性心律低于6060次次minmin。心律心律 正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整 呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）一般无临床意义。一般无临床意义。心律不齐心律不齐 窦性心律
13、不齐窦性心律不齐 听诊特点：听诊特点：1.呼吸性呼吸性窦性心律不齐窦性心律不齐:与呼吸有关，吸气时与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，2.非呼吸性非呼吸性窦性心律不齐窦性心律不齐:与呼吸无关，见于与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。冠心病、神经衰弱等。心律不齐心律不齐 过早搏动过早搏动 听诊特点：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）较长间歇（代偿间歇）S1S1增强增强 分分 类：类：房性、室性、交界性房性、室性、交界性 临床意义临床意义：见于正常人与器质性心脏病见
14、于正常人与器质性心脏病 室性早搏室性早搏 房室交界性早搏房室交界性早搏 心律失常心律失常 心房颤动心房颤动 听诊特点：听诊特点：1.1.心律绝对不齐心律绝对不齐 2.2.心音强弱不一心音强弱不一 3.3.脉率少于心率脉率少于心率(脉搏短绌脉搏短绌)心音心音:正常心音正常心音 心音改变心音改变 额外心音额外心音 正常心音有正常心音有4 4个个 :第第1 1心音心音(S1)(S1)第第2 2心音心音(S2)(S2)第第3 3心音心音(S3)(S3)第第4 4心音心音(S4)(S4)第一心音（第一心音（S S1 1）出现在心室等容收缩期，出现在心室等容收缩期，标志着标志着心室收缩心室收缩的开始的开始
15、 心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭瓣突然关闭 室壁和大血管壁的室壁和大血管壁的 振动振动 半月瓣的开放半月瓣的开放 心室肌收缩心室肌收缩 S S1 1听诊特点听诊特点：心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚 音调较低，性质较钝音调较低，性质较钝 历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)0.1s)与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现 第二心音（第二心音（S S2 2）出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期,标志标志心室舒张心室舒张开始开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒
16、张和乳头肌、腱索振动 S S2 2听诊特点听诊特点：心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚 音调较高，性质较音调较高，性质较S1S1清脆清脆 历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 S S2 2有两个主要成分，即有两个主要成分，即A A2 2 和和 P P2 2 正常青年人正常青年人 P P2 2 A A2 2 正常中年人正常中年人 P P2 2 =A=A2 2 正常老年人正常老年人 P P2 2 A A2 2 S S1 1 与与 S S2 2 的鉴别的鉴别 S S1 1 S S2 2 最响部位最响部位 心尖区心尖区 心底部心底部 声音特点声音特点 音强，调低，长音强，调低，长 音弱，调高，短音弱，调高，短 与心动周期关系与心动周期关系 S1与与S2间距离短间距离短 S2到到S1 2间距离长间距离长 与心尖搏动关系与心尖搏动关系 同时同时 之后之后 第三心音（第三心音（S S3 3）出现在心室快速充盈期，出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。心室快速充盈，振动室壁。正常时仅见于儿童与青少年。正常时仅见于儿童与青少年。心尖部及其内上方听诊较清晰