1、CT在腹部外伤中的应用 From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin Smithuis Department of Radiology of the Brigham and Womens Hospital,Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp,the Netherlands 译 目录 简介 创伤概念 脾 比照增强 肝 肾 肾损伤分类 膀胱 CT 造影 胰腺 膈肌损伤 CT“领口征 内脏依赖征 主动脉损伤 肠损伤 概述 发表时间:2-7-2022 Stephen Le
2、dbetter and Robin Smithuis放射助理.作者简介：Stephen Ledbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任 本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中的应用价值 一般情况 创伤是四十岁以下死亡的主要原因。创伤死亡中腹部外伤占 10%。腹部创伤CT表现形式：腹腔积液 增强比照剂外溢提示活动性出血 裂伤：线形或斜行区 血肿：椭圆形或圆形区 挫伤：模糊的低密度影 气腹 器官全部或局部血运中断 包膜下血肿 裂伤 挫伤 血肿 气腹气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 闭合性腹部外伤的非手术治疗 50%脾损伤、80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采
3、取非手术治疗 实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访。CT 具有较高的分辨率，可以用于对患者的排查，有着重要的诊断价值。患者无须特殊准备。CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。创伤分类 钝器伤闭合性损伤 穿透伤开放性损伤 钝器伤CT检查方法 一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。无须口服比照剂充盈 穿透伤CT检查方法 穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。判断急诊手术的适应症，可以在初次CT检查后让病人口服比照剂50 毫升比照剂 1000 毫升盐水中 后再次扫描。对单纯
4、左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 毫升口服比照剂。一.脾脏 脾是最常受伤的实质性器官 25%。the American Association for the Surgery of Trauma(AAST)美国外科手术协会认为脾损伤 的CT分级价值有限，因为它无法预测非手术治疗的成功率。脾损伤 比照剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。80%活动性出血非手术治疗是失败的。这类患者要十倍重视于无外渗患者。最近的一篇关于CT分级方法的文章比 AAST 系统 3 更好。病例1 图13 典型脾挫伤患者 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气
5、肿。3.无比照剂外溢或腹腔积液 结论 由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。病例2 图15 1.线形低密度裂伤 2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。3.腹腔积液。结论 该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。脾外伤CT分级 1 级为小于 1 厘米。2 级是约 2 厘米 1-3 厘米。3 级是超过 3 厘米。4 级是超过 10 厘米。5级是脾脏血管中断或碎裂。脾外伤CT分级的缺点 易低估损伤程度。Significant interobserver variability interobserver 的重大变化。分级中不包括：o 活动出血 o 挫伤 o 外伤性堵塞 最重
6、要的是：没有判断非手术治疗的标准(NOM)。病例3 22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。1 2 3 结果 1.围绕脾和肝腹腔积液。2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。4.脾门区比照剂外溢。结论 这种情况下非手术治疗往往是失败的。比照增强 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管如主动脉相比CT值高10HU。鉴别诊断是：活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘 鉴别 1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。2.假性动脉瘤或 AV 瘘比照随时间延迟而下降。3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描比照度会下降。二.肝 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第
7、二位 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、肝静脉、肝动脉、门静脉分支丰富。强调的是特别是超声检查,肝右叶后段是最易受伤局部。这局部还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。肝裂伤活动出血示意图 病例4 不同类型的肝脏损伤 病例4 图示：1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿 2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤。注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤 4.肝周积液液 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常 肝脏损伤的CT 分级 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤，而 5
8、级为断流或浸渍的两叶 CT分级需要注意以下几个方面：显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高，那么非手术治疗的失败率增加 病例5 病例5 病例5 肝右叶门静脉中断(4 级)CT增强显示比照剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低 关于CT增强 CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 CT增强很重要，如果比照强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。病例6 病例6 CT表现：1.包膜下血肿大于 10 厘米(即四级伤害)2.CT增强出现强化 3.强化与腹腔没有相关联 结论：CT分级为四级损伤合并比照剂外渗，但因为没有腹腔出血
9、，该病人采用非手术治疗可能会更好，需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。比照剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。病例7 病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。病例8 病例分析 肝外伤患者 需要思考的是：1.强化依据是什么？2.图像采自哪一时相？3 肝周比照剂来自何处？分析 静脉注射比照剂后，图像采自门静脉期 口服比照剂充盈胃 肝脏周围的比照剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。因此,肝周比照剂应为活动性出血，且大量的比照剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤 肝右静脉处尚有一撕裂伤。该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。讨论 传统上肝损伤
10、一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前 70%的出血已经停止。更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。今天，大约 80%的病人采取非手术治疗。10-25%的病人出现并发症，包括：o 出血(2-6%)o 肝脓肿(1-4%)o biloma(1%)三.肾外伤 病例9 穿透伤患者 21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱 黄色箭头 内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。分析 观察CT图像，答复以下问题：CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？发现了什么？讨论 CT 的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。分析 肾周间隙中有一血肿。1 分钟时相，结肠旁沟显示线
11、状高密度影出血和积液。是否是活动性的出血还是采集系统比照剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。CT排泄期不符合采集系统表现。讨论 诊断是否正确，还应该给结肠充盈比照剂观察肠管有否穿透伤？答复是不，这个病人不必给直肠比照剂。原因是我们该患者已经具备手术指征.手术指征：1 活动性出血 2.腹膜积液结肠旁沟 3.采集系统损伤 讨论 如果直肠给予比照剂，那么不能判断该比照剂是活动性出血还是肠道穿孔。出血因而被漏诊。只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠比照剂。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿那么可排除肾损伤。病
12、例 10 侧面刀刺穿透伤患者 讨论 CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象图像未显示 该病人采取非手术治疗 钝器伤 90%闭合性损伤会导致肾损伤。与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。the American Association of Surgery of Trauma(AAST)肾损伤分级标准 讨论 该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆。I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。II级和III级分别是小于或大于 1 厘米裂伤，没有收集系统的损伤。IV级是较大裂伤伴采集系统损伤 V级是肾破碎或 deva
13、scularized 的肾脏。病例11 病例11 病例11 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。损伤的 CT 分级属于哪级？同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也不是挫伤境界清晰。这是一个外伤后节段性堵塞病例 病例12 肾包膜下血肿I级肾损伤 讨论 CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变 98%的肾损伤现在 采取非手术治疗.急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。如果是穿透伤，那么给予直肠比照剂判断肠损伤。肾损伤的分类 Michael Federle将肾损伤分为四类：1.轻度损伤：o 肾挫伤。o 肾和包膜下血肿。o 不涉及收集系统或
14、髓质的小挫裂伤。o 小段梗死。2.中度损伤：o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。o 节段性堵塞。3.重度损伤：o 肾水 o 共 devascularization 由于 tot 动脉闭塞。4.收集系统破裂。四.膀胱 病例13 病例13 病例13 男，65 岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 分钟。导尿管引流出血尿。骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。分析 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影 CT检查。病例13CT常规检查 分析 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。膀胱直肠隐窝积液。10%骨盆骨折伴有
15、膀胱破裂。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱 造成破裂。膀胱造影前后CT比照图像 膀胱中导尿管有比照剂,膀胱直肠隐窝中也有渗出的比照剂。磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。矢状和冠状重建图像 比照剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是 92%和 100%。关键是膀胱充盈要好 膀胱CT 造影 首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。比照剂与口腔或直肠比照剂配比相同即 1 L 盐水中 参加50 cc 比照剂。通过导尿管注入比照剂
16、，满足以下三项条件即停止：1.比照剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 2.比照剂注入量350-400 cc 3.病人不能耐受 病例14 讨论 外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的比照剂还是活动性出血。因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。.五。胰腺 1.少见，仅占 0.4%2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发生率。3.单独损伤少见。4.通常是复合性损伤的一局部。病例 15 一般资料 车祸伤患者。生命体征稳定，下腹部轻度压痛 分析 腹腔器官正常，没有腹腔积液 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。之后病人病症加重，CT复查发现胰周积液增加未显示，说明该病人是一个独立的胰腺损伤。上述情况是一个例外。更多的是胰腺外伤是复合伤的一局部。病例16 分析 复合性损伤患者。包括胰尾损伤。脾损伤、肾损伤和气腹。病例17 包括胰腺损伤