1、105AVIATION MAINTENANCE&ENGINEERING航空维修与工程2023/1 1 事件调查管理基本概念1.1 调查目的有效的安全管理依赖于高质量的调查，通过分析安全事件和安全危险源，并报告调查结果，提出改进建议，从而改善运行安全。事件调查尤其是内部事件调查绝不应以指责、分摊过失或责任为目的，重点是进行补救。1.2 调查原则事件调查包括四大原则。一是独立原则，调查应由组织事件调查的部门/授权调查员独立进行，不受任何其他单位和个人的干涉、阻碍；二是客观原则，调查应坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性；三是深入原则，调查应查明事件发生的各种原因，深入分析产生因素，
2、包括航空器设计、制造、运行、维修、保障、人员培训，以及规章、手册、程序、组织管理和实施方面的缺陷等；四是全面原则，调查0 引言事件调查是指在安全事件注 1发生后，为获取有关事件发生原因的全面资料，找出事件的根本原因，提出安全建议，防止类似事件的再次发生而进行的一系列活动。事件调查虽属事后补救但至关重要，它既着眼于导致事件发生的直接原因并提出针对性安全建议，更探寻事件致因和潜在状况，关注系统安全防护机制和运行层面中人的失误和管理缺陷。航空技术的每一次进步几乎都与事件相关，早期的航空安全管理主要通过事故调查进行，现今安全管理已发展到系统管理阶段。事件调查作为安全管理的重要工作环节，既是最直接的事故
3、/事件预防手段，也是安全绩效管理中危险源监测的重要信息来源，能够揭示和纠正风险控制方面的隐患缺陷，是安全管理体系不可或缺的一部分。国际民航组织和中国民用航空局（CAAC）对安全事件调查有明确的管理要求，如在国际民航公约附件 13航空器事故和事故征候调查、CCAR-395民用航空器事件调查规定等规章和文件中都有阐述，但侧重点在于事故和征候调查，而航空公司机务维修系统日常安全管理中常会遇到远未达到事故和征候的一般安全事件，对于这类事件如何开展内部调查，国际民航组织和局方并无具体工作指南。因此，建立内部安全事件调查管理体系，细化和规范事件调查管理制度，提升内部调查能力，从而确保事件调查真正发挥“探因
4、”和“纠偏”两大作用，获取最大的安全效益，对航空机务维修系统意义重大。本文以国内某航空公司机务维修系统安全事件调查管理体系建设为例，对内部安全事件调查管理中存在的典型不足与缺陷进行梳理，提出相应解决措施，为国内航空公司和机务维修企业提供借鉴。航空维修安全事件调查管理体系的 实践应用Application of Safety Event Investigation Management System in Aviation Maintenance 唐伟/中国南方航空股份有限公司工程技术分公司摘要：安全事件内部调查是航空公司机务维修安全管理体系（SMS）的重要组成部分，从国际民航组织到中国民用航空
5、局（CAAC），对安全事件调查虽有明确的管理要求，但侧重点在于事故和征候调查。国内航空公司机务维修系统亟须建立内部安全事件调查管理体系，以提升整体调查能力，确保事件调查真正发挥作用。本文通过对某航司机务维修系统安全事件调查体系实践应用过程的详细阐述，指出面临的主要薄弱环节，提出相应解决措施。关键词：航空维修；安全管理体系；安全事件调查Keywords：aviation maintenance；safety management system；safety event investigation注 1：包括事故、征候以及一般事件（严重差错、一般差错和一般不安全事件）。DOI:10.19302/k
6、i.1672-0989.2023.01.023106航空维修与工程 AVIATION MAINTENANCE&ENGINEERING2023/1 不仅应查明和研究与本次事件有关的各种原因及因素，还应查明和研究虽与本次事件无关但在事件中暴露出的或在调查中发现的可能影响安全的问题注 2。1.3 调查组织管理针对不同的事件等级，应建立和划分相应的调查职责权限。以航空公司机务维修系统为例，一般而言，事故和征候由局方或地方政府负责调查，公司安监部协助和配合局方或地方政府开展调查并完成公司内部调查工作；构成公司严重差错的及局方要求、公司领导指定的事件由安监部负责调查；安监部授权机务维修系统安全管理部门负责
7、构成一般差错（含）以下机务不安全事件的调查，机务系统安全管理部门必须按时向安监部上报调查情况，安监部依据调查情况，必要时将直接组织调查；构成一般差错（不含）以下的不安全事件，机务系统安全管理部门授权各基地安全部门负责调查，各基地安全部门必须及时向机务系统安全管理部门报告调查情况，必要时由其直接组织调查。此外，各基地应对本单位发生的所有不安全事件组织开展单位内部调查。1.4 调查方法即使内部安全事件不过于复杂，仍应遵循基本的调查流程，覆盖所有调查关键要素。开展调查需要回答三个问题：发生了什么？为什么发生？如何避免类似事件再次发生？在调查实践中，事故致因理论、事故多因素理论、事故链理论、REASO
8、N 模型、轨迹交叉理论、能量转换理论、组织事故理论都可以被有效利用，原因分析中常用的工具包括流程图、帕累托图、因果图、控制图、检查单、散点图、柱状图。1.5 调查程序应在结构化的调查流程基础上编制标准化的调查程序。常见的机务维修事件调查程序包括内容：按事件调查组织管理要求启动调查，进行调查准备，组建调查组并研讨调查方向和提纲；调查所需设备和物资的准备；初始信息收集，调查人员了解事件概况、现场人员伤亡、飞机/地面设备损失等情况；依据事件初始信息，编制现场取证资料清单，通知事发单位按照清单收集资料、手册、工作程序、工作单卡、维修记录、译码数据等；现场调查取证，确认事件经过；试验验证和系统及组织管理
9、情况调查；安全因素分析和调查报告编写。1.6 调查报告调查报告在事件调查中的地位非常重要。调查报告的撰写方式将极大影响调查结果对可能涉及的安全影响、安全举措甚至企业安全文化的有效性。调查报告应包括但不限于以下内容：事件发生经过、事实信息、事件分析、调查发现和结论，以及针对存在的问题和隐患提出的安全建议、改进措施和相关证明材料。事件调查结束后必须有明确的结论，调查发现和结论是对调查结果和在调查中确定的各种原因的陈述，对调查结论的陈述应是鉴定性的，不必叙述证据。给出结论时应综合各方面调查分析的结果，以调查获得的各项有证据的事实为依据，对原因做出系统、逻辑、明确、简要的表述。1.7 调查安全建议和改
10、进措施管理为了预防同类事件再次发生，应针对调查中确定的各种事件原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进安全的建议和措施。提出建议和措施与调查工作本身具有同等重要的意义，是调查程序、报告最重要的组成部分。建议和措施通常针对具体、单一的问题或多个紧密相关的具体问题。在制订过程中应遵循客观、准确、唯一、适度和可行的原则。需要立即采取行动的建议和措施可以在调查的任何阶段向相关方提出。所有建议和措施都应在最终调查报告中一并列出。发布建议和措施前调查组应与相关单位协调，但只有调查组才对发布改进建议和措施具有唯一决定权。还应建立跟踪管理机制，实现建议和措施的编制、发送、响应、跟踪、落实等全流程闭环管
11、理。事件调查部门应定期对建议和措施的落实情况进行检查与评估，包括明确检查与评估的形式、细化检查与评估的内容、制订检查与评估的标准、根据评估结果找出差距与不足，以及编写建议和措施落实情况报告。2 机务维修内部事件调查管理现状分析随着航空公司安全管理体系建设的深入和完善，机务维修系统内部安全事件报告数量明显增多，以国内某航空公司为例，近三年（20192021 年）来机务维修系统安全管理部门启动机务系统级别内部不安全事件调查共 604 起，年均 201 起，其中机械原因征候 7 起，等级差错 56 起，一般不安全事件 541 起。各维修基地内部不安全事件调查方面，仅统计 A、B 类临界差错事件注 3
12、调查情况，近三年定性的 A、B 类临界差错达到 1446 起注 4。在内部事件调查工作开展过程中，暴露出以下不足与缺陷：1）调查员队伍数量及资质能力不足根据统计，近三年机务系统级别内部事件调查数量月均 17 起，各基地内部调查数量月均 6 起以上。机务维修因专业性较强，一名合格的机务安全调查注 2：以上四大原则主要来源于中国民用航空局规章 CCAR-395-R2民用航空器事件调查规定。注 3：指未达到公司等级差错标准，但事件本身存在安全隐患并对系统运行带来潜在影响。注 4：根据该公司临界差错管理要求，A、B 类临界差错必须启动事件调查。管 理 MANAGEMENT107AVIATION MAI
13、NTENANCE&ENGINEERING航空维修与工程2023/1 人员不仅要满足基本的调查人员资质要求，还需有较高的维修专业知识技能素养和丰富的一线调查经验，但目前系统内的安全调查人员还难以完全满足这一要求。除了普遍存在调查员人力资源不足问题外，调查人员也缺少相应的机务业务培训和调查技能提升培训，水平参差不齐，导致调查手段单一、缺乏技巧，调查不深入、分析不全面，整改建议缺失等问题普遍存在，调查报告质量整体不高。2）致因分析不全面调查过程中最关键的是确定根本原因，一次合格的调查需要调查人员竭力寻找除直接显性原因以外的其他致因因素，包括但不限于组织和系统问题，还应当研究和查明虽与本次事件的发生无
14、关但在事件中暴露出的或在调查中发现的可能影响安全的问题，以及查明管理程序制度缺陷等。但目前实际调查工作往往受到时间因素、外部主客观环境因素等干扰和干涉，造成深层次致因被忽略。3）安全建议和措施表面化安全调查最重要的一点是，调查的目的不是为了处罚，而是找到系统原因，识别危害和对组织的风险并提出有效的安全建议。目前存在的问题是管理倒挂，即对于严重差错（含）以上的等级事件，因影响较大其调查反而更加全面深入，直指程序制度漏洞和组织管理缺陷，但对于大多数一般不安全事件，内部调查表现为蜻蜓点水，止步于找到被处理的责任人员，安全建议停留在表面，不敢或不愿深入指出责任单位的管理难点和痛点。4）事件调查与风险管
15、理脱节对调查中识别出的潜在危险没有及时纳入风险管控环节，未关联危险源并将其更新录入危险源库，导致相关风险未能持续被整改和跟踪验证，未来发生类似不安全事件的可能性仍 很高。3 改进对策上述机务维修内部事件调查管理状况在国内航空公司和维修单位不同程度地存在，为此提出以下改进对策，以供借鉴。1）加强机务调查人员队伍建设加快调查员局方资质培训速度，常态化开展基层调查人员资质能力和业务技能培训/复训和考核，全面提升调查能力水平；建立机务系统安全调查人才库，制订调查员能力分级标准（含见习调查员、初级调查员、高级调查员），完善调查人员分级授权制度；各基地的业务骨干必要时可作为系统安全管理部门调查机构的延伸和
16、快速反应部队；加强各单位间调查员的交流和互动，统筹安排、交叉委派维修基地调查员开展飞行调查，确保调查的独立性和客观性。2）编制机务不安全事件调查管理程序及工作指南编 制 全 系统统一的不安全事件调查管理程序及调查工作指南，明确调查组织管理、部门及人 员 职 责 和 权限、资质和授权、标准工作流程、调查报告标准格式等要求，规范机务不安全事件调查管理并提供调查工作技术指导。3）建立调查工作标准模型针 对 不 同类型的不安全事件，建立相关调查工作标准模型和快速检查单，如飞行运行发动机停车检查单、航空器相关系统失效/故障/卡阻检查单、地面运行航空器碰撞障碍物检查单等。通过研究完善调查要素、相关证据信息的采集与分析流程，便于调查人员的现场调查工作更加流畅和全面深入。例如，重大机械类不安全事件因专业性较强，应在工作标准中明确将技术工程师纳入调查专家组，避免因专业角度不同而影响调查的完整性。图 1 为 某 公 司 使 用 的 不 安 全 事件安全因素分析指引单，该分析单建立 在 REASON 模 型 基 础 上，定 义 了REASON 模型中的隐性和显性因素，描述了四个层次的失效，每个层次对应于思想