1、第八章第八章 纵隔疾病纵隔疾病 第一节第一节 纵隔炎症纵隔炎症 第二节第二节 纵隔气肿纵隔气肿 第三节第三节 纵隔血肿纵隔血肿 第四节纵隔肿瘤与囊肿及肿瘤样病变第四节纵隔肿瘤与囊肿及肿瘤样病变 本章重点本章重点 掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵隔内肿瘤的诊断原那么；隔内肿瘤的诊断原那么；掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、诊断方掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、诊断方法；法；了解纵隔炎症、气肿的常见原因。了解纵隔炎症、气肿的常见原因。第一节第一节 纵隔炎症纵隔炎症 病因病理病因病理 空腔脏器破裂：食管破裂最常见空腔脏器破裂：食管破裂最常见 邻近炎症扩散或外伤所致邻
2、近炎症扩散或外伤所致 血源性血源性 分急性期、慢性肉芽肿性和硬化性纵隔炎及纵分急性期、慢性肉芽肿性和硬化性纵隔炎及纵隔脓肿隔脓肿 第一节第一节 纵隔炎症纵隔炎症 二、慢性纵隔炎二、慢性纵隔炎了解了解chronic mediastinitis 一肉芽肿性纵隔炎：结核、霉菌、一肉芽肿性纵隔炎：结核、霉菌、结节病引起结节病引起 二硬化性纵隔炎：纵隔纤维化，原二硬化性纵隔炎：纵隔纤维化，原因不明因不明 第一节第一节 纵隔炎症纵隔炎症 临床表现临床表现 胸骨后疼痛并放射到颈部、高热、寒颤胸骨后疼痛并放射到颈部、高热、寒颤 慢性：纵隔纤维化多数无病症。局部可出现慢性：纵隔纤维化多数无病症。局部可出现上腔静
3、脉阻塞、吞咽困难、气管支气管受压上腔静脉阻塞、吞咽困难、气管支气管受压等改变等改变 第一节第一节 纵隔炎症纵隔炎症 影像学表现影像学表现 急性期：纵隔增宽，轮廓较模糊，可合并气肿，急性期：纵隔增宽，轮廓较模糊，可合并气肿，或并发液气胸或气胸。或并发液气胸或气胸。炎症局限化后形成脓肿炎症局限化后形成脓肿 慢性纵隔炎：表现为纵隔增宽和肿块凸出影；慢性纵隔炎：表现为纵隔增宽和肿块凸出影；CT增强可见大血管受累；支气管受累右主支气增强可见大血管受累；支气管受累右主支气管常见管常见 CT检查对确定纵隔炎症较常规胸片优越，检查对确定纵隔炎症较常规胸片优越，CT可显示纵隔内钙化、软组织浸润范围。可显示纵隔内
4、钙化、软组织浸润范围。食管破裂、造影剂外溢 食管破裂 食管破裂食管破裂 第一节第一节 纵隔炎症纵隔炎症 三、纵隔脓肿三、纵隔脓肿mediastinal abscess 原因、临床表现与急性纵隔炎相同，纵隔内原因、临床表现与急性纵隔炎相同，纵隔内形成脓肿。形成脓肿。影像学表现：纵隔增宽，出现脓腔及液气平影像学表现：纵隔增宽，出现脓腔及液气平面。面。第二节第二节 纵隔气肿纵隔气肿 病因病理病因病理 纵隔气肿的原因可以是自发性、外伤性、纵隔气肿的原因可以是自发性、外伤性、食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术后，气腹和后腹膜充气术后等后，气腹和后腹膜充气术后等 自发
5、性最常见，大多继发于间质性肺气肿自发性最常见，大多继发于间质性肺气肿 临床表现临床表现 突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。疼痛随呼吸或吞咽动作而加重疼痛随呼吸或吞咽动作而加重 第二节第二节 纵隔气肿纵隔气肿 影像学表现影像学表现 1.纵隔两侧边缘线条阴影，内侧见有透亮纵隔两侧边缘线条阴影，内侧见有透亮的气体阴影的气体阴影 2.侧位胸片见胸骨后有一增宽的透亮区侧位胸片见胸骨后有一增宽的透亮区 3.在婴儿，纵隔内大量气体可使胸腺显示在婴儿，纵隔内大量气体可使胸腺显示并向上移。并向上移。4.纵隔气肿向下扩散至心脏与膈之间，使纵隔气肿向下扩散至心脏与膈之间，使两侧
6、横膈与纵隔呈连续状充气，称为“膈两侧横膈与纵隔呈连续状充气，称为“膈连续征。连续征。第二节第二节 纵隔气肿纵隔气肿 5.左膈上及食管旁气体阴影，是食管损伤或左膈上及食管旁气体阴影，是食管损伤或自发性破裂较为特征性的表现。自发性破裂较为特征性的表现。6.CT和和 MRI可以显示少量气肿，比胸部平片可以显示少量气肿，比胸部平片更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区，更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区，其中无肺纹理显示。其中无肺纹理显示。鉴别诊断鉴别诊断 需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别。需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别。气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿 气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿 第三节第三节 纵隔血肿纵隔血肿
7、 病因病理病因病理 纵隔血肿常见于外伤，少数见于纵隔血肿常见于外伤，少数见于主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血。散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血。临床表现临床表现 少量的出血一般没有病症。胸部少量的出血一般没有病症。胸部外伤的病人可出现胸骨后疼痛放射到背部外伤的病人可出现胸骨后疼痛放射到背部 第三节第三节 纵隔血肿纵隔血肿 影像学表现影像学表现 纵隔向两侧均匀增宽纵隔向两侧均匀增宽 局限性血肿表现为纵隔一侧或两侧凸出的局限性血肿表现为纵隔一侧或两侧凸出的软组织肿块影，也可压迫气管或食管软组织肿块影，也可压迫气管或食管 CT见弥漫
8、性出血表现为纵隔增宽，见弥漫性出血表现为纵隔增宽，CT值与值与主动脉相近主动脉相近 MRI上可显示血肿的上下关系和范围上可显示血肿的上下关系和范围 第三节第三节 纵隔血肿纵隔血肿 鉴别诊断鉴别诊断 需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别 结合病史和临床表现鉴别不难结合病史和临床表现鉴别不难 纵隔血肿纵隔血肿 纵隔血肿纵隔血肿 纵隔血肿 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 诊断原那么：先定位诊断原那么：先定位、后定性后定性 好发部位：好发部位：前纵隔前纵隔胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤和畸胎瘤胸腺瘤和畸胎瘤 中纵隔中纵隔淋巴瘤淋巴瘤、支气管囊肿和心包囊肿支气管囊肿和心包囊肿 后纵隔后纵隔神经源
9、性肿瘤神经源性肿瘤 纵隔与肺内肿瘤鉴别 1、透视纵隔肿瘤与纵隔局部开、呼吸运动幅度小 2、切线位最大径宽基底、外缘光滑 3、与胸壁及纵隔交角钝角 4、邻近结构推移 纵隔内肿瘤定性 肿块在纵隔内位置 肿块与周围脏器的关系 肿块为囊性、实性 肿块内部密度 肿块的形态、轮廓 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 1.X线表现：线表现：纵隔向一侧增宽，右侧多见纵隔向一侧增宽，右侧多见 气管受压、移位和变形，自颈部向下延气管受压、移位和变形，自颈部向下延伸。伸。食道吞钡常示与气管一致的移位。食道吞钡常示与气管一致的移位。主动脉弓可向左下方移位。主动脉弓可向左下方移位。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 透视下纵隔肿块
10、随吞咽运动移动者多透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸。为颈部甲状腺肿的胸内延伸。侧位上胸内甲状腺肿多位于前上纵隔，侧位上胸内甲状腺肿多位于前上纵隔，少数可位于食管前方。少数可位于食管前方。邻近骨质破坏提示为恶性。邻近骨质破坏提示为恶性。颈部甲状腺肿沿前胸壁下移极似向胸颈部甲状腺肿沿前胸壁下移极似向胸内延伸，侧位照片有鉴别意义。内延伸，侧位照片有鉴别意义。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 2.CT表现：表现：前上纵隔高密度肿块前上纵隔高密度肿块 肿块边界清楚，内可有点状或不规那么钙化或肿块边界清楚，内可有点状或不规那么钙化或局限性低密度囊变区。局限性低密度囊变区。相邻血管常受压
11、，向外侧移位。相邻血管常受压，向外侧移位。增强检查，因多血管性而有明显的长时间强化。增强检查，因多血管性而有明显的长时间强化。连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致。肿相连，且密度一致。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 3.MRI表现表现 前上纵隔胸骨后肿块前上纵隔胸骨后肿块 冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。部甲状腺的连续性。行行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。增强检查，胸骨后肿块明显强化。病变如有钙化，显示不及病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信明确，
12、表现为无信号区。号区。胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 鉴别诊断鉴别诊断 胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别 前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状腺肿相连腺肿相连 CT和和MRI检查显示两者密度与信号一致，检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据。状腺肿的依据。胸腺瘤胸腺瘤 病因病理病因病理 病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样型、病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样型、淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺瘤有明显淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺
13、瘤有明显的恶性变倾向。的恶性变倾向。临床表现临床表现 临床上约临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重的胸腺瘤患者伴有重症肌无力病症。症肌无力病症。重症肌无力仅重症肌无力仅10%20%有胸腺瘤，有胸腺瘤，60%有胸腺增生有胸腺增生 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤的副肿瘤综合征 重症肌无力 不到50 获得性丙种球蛋白血症 约10%红细胞再生不良 少见 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤在儿童期少见 主要发生在前纵隔血管前间隙，可以高到颈部，也可以低到心膈角 胸腺在成人根本萎缩、被脂肪成分替代 胸腺增生：胸腺大小与年龄不符 胸腺反弹性增生：在应激状态下如烧伤、抗肿瘤治疗、应用皮质类固醇激素治疗胸腺可缩小，停止治疗后胸腺反超
14、过原大小称为 胸腺瘤胸腺瘤 影像学表现影像学表现 1.X线表现：线表现：纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。隔肿块，边缘清楚。纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。部，少数可达隔肌之上。侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。胸腺瘤胸腺瘤 2.CT表现：表现：胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。，与周围纵隔脂肪分界清楚。胸腺瘤内可含钙化，
15、局部胸腺瘤可发生胸腺瘤内可含钙化，局部胸腺瘤可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。胸腺瘤胸腺瘤 增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节。近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节。胸腺瘤胸腺瘤 3.MRI表现：表现：前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块 肿块内可有囊变，钙化灶那么呈无信号结构肿块内可有囊变，钙化灶那么呈无信号结构 Gd-D
16、TPA增强检查，肿瘤明显强化增强检查，肿瘤明显强化 恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤MRI表现与表现与CT相似，纵隔脂肪和相似，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润。邻近结构广泛浸润。恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤注意与正常胸腺鉴别 畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 在纵隔原发肿瘤中仅次于神经源性和胸腺瘤，分为囊性、实性畸胎瘤畸胎瘤 囊性畸胎瘤也称为皮样囊肿，含外胚层和囊性畸胎瘤也称为皮样囊肿，含外胚层和中胚层组织，内部为皮脂样液体中胚层组织，内部为皮脂样液体 实性畸胎瘤，含有三个胚层组织，结构、实性畸胎瘤，含有三个胚层组织，结构、成分复杂，肿瘤与支气管相通时可以咳出成分复杂，肿瘤与支气管相通时可以咳出毛发及豆渣样皮脂物毛发及豆渣样皮脂物 畸胎瘤畸胎瘤 X线表现：线表现：纵隔向一侧增宽，形成肿块纵隔向一侧增宽，形成肿块 密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀 肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化那么为特异性肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化那么为特异性X线线征征 侧位上位于前纵隔中部，心脏与升主动脉交界处侧位上位于前纵隔中部，心脏与升主