1、 心脏检查 哈医大二院心内科 2018-10-26 望 闻 问 切 心脏检查心脏检查 第五章第五章 第五节第五节 心脏解剖 体 位：平卧位 检查者站在病人右侧 坐位 检查者坐在病人对面 环 境 安静舒适、光线充足 病 人 坦露胸部 检查者 表情亲切、手及听诊器等温暖 心脏检查注意事项 视 触 叩 听 一、视诊（一、视诊（inspection）（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（三）心前区搏动 （一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 1、心前区隆起 多为先天性心脏病造成心脏肥大，常见胸骨下段及胸骨左缘3,4,5肋间的局部隆起 2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 可能使心脏位置受到影响，提示某种心脏疾病 法洛氏四联症 肺
2、动脉瓣狭窄 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 心包炎 升主动脉扩张 主动脉弓动脉瘤（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulseapical impulse）由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第第5 5肋间，左锁骨中线内侧肋间，左锁骨中线内侧0.50.5-1.0cm,1.0cm,搏动范围直径搏动范围直径2.02.0-2.5cm2.5cm 心尖搏动变化及意义心尖搏动变化及意义 位置变化 强度和范围变化 生理性生理性 病理性病理性 生理性生理性 病理性病理性 负性心尖搏动（inward impulse）:心脏收 缩时，心尖部胸壁搏动内陷粘连、转位粘连、
3、转位 (1)生理性 体型：超力型横位、无力型悬垂位 年龄：小儿横位 体位：右侧卧位心尖搏动右移1.0-2.5cm 左侧卧位心尖搏动左移2.0-3.0cm 呼吸：深吸气下移；深呼气上移 妊娠：横位 1 1、心尖搏动移位、心尖搏动移位 (2)病理性 1 1、心尖搏动移位、心尖搏动移位 因素因素 心尖搏动移位心尖搏动移位 临床常见疾病临床常见疾病 心脏因素 左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全 右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄 左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病 右位心 心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心 纵膈移位 心尖搏动向患侧移位 心尖搏动向健侧移位 一侧胸膜增厚
4、或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 横膈移位 心尖搏动向左外侧移位 心尖搏动向内下 大量腹水 肺气肿 心脏以外的因素 心脏因素 (1)生理性 体型：体型：肥胖者肥胖者减弱减弱、消瘦者消瘦者增强增强 年龄：年龄：小儿小儿增强增强 剧烈活动：剧烈活动：增强增强 情绪激动：情绪激动：增强增强 (1)病理性 搏动增强、范围变大：搏动增强、范围变大：左室肥大、甲亢、发热、贫血左室肥大、甲亢、发热、贫血 搏动减弱、范围变小：搏动减弱、范围变小：心肌病变、心包积液、肺部疾病（左侧心肌病变、心包积液、肺部疾病（左侧胸腔积液或气胸等）胸腔积液或气胸等）2 2、心尖搏动强度与范围变化、心尖搏动强度与范围变化 （三）心前
5、区搏动（三）心前区搏动 1、胸骨左缘第3-4肋间搏动 持续至第2心音开始，右心室肥 厚征象，见于先心病如房间隔缺损 2、剑突下搏动 可能是右心室或者腹主动脉搏动 3、心底部搏动 胸骨左缘2肋间收缩期搏动-肺动脉扩张 胸骨右缘第2肋间-主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 右室大右室大 深吸气深吸气 触诊冲击部位触诊冲击部位 指尖指尖 右室大右室大 指腹指腹 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 掌握内容：视诊的方法及心尖搏动的正常掌握内容：视诊的方法及心尖搏动的正常位置和范围位置和范围 了解内容：心前区隆起的临床意义了解内容：心前区隆起的临床意义 小结小结 注意 视诊获取的信息量较其他方法小 一旦有阳性发现，提示患者
6、患有重大心血管疾病的可能性大 视诊所得的信息需要与其他方法相印证 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 二、触诊（二、触诊（palpation)palpation)右手全手掌；示指和右手全手掌；示指和中指并拢用指腹确定中指并拢用指腹确定 手掌尺侧手掌尺侧（小鱼际）（小鱼际）意义：与视诊相互印证，确定心尖搏动的位置、强弱和范围，右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指，中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动：当左室肥大时，触诊的手指被强有力的
7、心尖搏动抬起。是左室肥厚的可靠体征。胸骨左下缘抬举性搏动胸骨左下缘抬举性搏动：右心室肥厚的可靠体征 （二）震颤（震颤（ThrillThrill）定义：为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫猫喘。是器质性心脏病的可靠体征。产生机制:血液流经狭窄或关闭不全的瓣膜口或经异常通道时产生涡流，使瓣膜、心壁或血管壁发生振动传递至胸壁所致，被手触及。心前区震颤的临床意义 部位部位 时相时相 常见病变常见病变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘3-4肋间 收缩期 室间缺损 胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉
8、导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 有震颤一定能够听到杂音 能听到杂音一定能够触到震颤 震颤越强杂音越响 器质性心脏病一定能够触及震颤 能够触及震颤一定是器质性心脏病 （三）心包摩擦感-粗糙的摩擦 机制：炎症时纤维蛋白渗出，心包脏层和壁层因炎性渗出表面粗糙，心脏收缩和舒张时，两层心包膜互相摩擦产生振动。部位 心前区以胸骨左缘第4肋间为主 时相 双期（收缩期和舒张期）前倾坐位或呼气末明显 小结小结 掌握：触诊的方法及具体内容 心前区震颤的临床意义 心包摩擦感触诊特点及产生机制 注意注意 与视诊及听诊相互印证与视诊及听诊相互印证 与听诊优势互补与听诊优势互补
9、分析震颤的关键点是位置和时相分析震颤的关键点是位置和时相 三、叩诊（三、叩诊（percussion）确定心界大小及其形状确定心界大小及其形状 心界：心界：心脏相对浊音界心脏相对浊音界 为心脏在前胸壁的投为心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大影，反映心脏的实际大小。小。（一）叩诊方法 间接叩诊法间接叩诊法 检查者左手中指第二指节紧贴于被叩诊部位平检查者左手中指第二指节紧贴于被叩诊部位平 放，其他手指稍微抬起脱离与体表；接触右手中指放，其他手指稍微抬起脱离与体表；接触右手中指 自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节 的前端。的前端。叩诊方向与被叩诊
10、部位垂直叩诊方向与被叩诊部位垂直 29 坐位板指与心外缘平行 卧位板指与肋间平行 （二）叩诊顺序 方法：病人取方法：病人取 坐位时叩诊扳指与肋间垂直坐位时叩诊扳指与肋间垂直 平卧位时扳指与肋间平行平卧位时扳指与肋间平行 判定：声音由判定：声音由 清清 浊浊 心脏相对浊音界心脏相对浊音界 顺序：先左后右、由下而上、由外向内顺序：先左后右、由下而上、由外向内 左界：从心尖搏动最强点外左界：从心尖搏动最强点外2 2-3cm3cm开始，对各肋间叩得开始，对各肋间叩得 的浊音界逐一作出标记的浊音界逐一作出标记 右界：先叩出肝上界，在于其上一肋间由外向内叩。右界：先叩出肝上界，在于其上一肋间由外向内叩。测
11、量标记处与胸骨中线间的垂直距离测量标记处与胸骨中线间的垂直距离 右右(cm)(cm)肋间肋间 左左(cm)(cm)2 2-3 3 2 2-3 3 2 2-3 3 3.53.5-4.54.5 3 3-4 4 5 5-6 6 7 7-9 9 (左锁中线距前正中线左锁中线距前正中线8 8-10cm)10cm)（三）正常成人心相对浊界（三）正常成人心相对浊界 （四）心浊界各部组成（四）心浊界各部组成 右界组成右界组成 肋间肋间 左界组成左界组成 升主动脉、上腔静脉升主动脉、上腔静脉 肺动脉段肺动脉段 右房右房 左心耳左心耳 右房右房 左室左室 左室左室 （四）心浊界各部组成（四）心浊界各部组成 （五）
12、心浊音界的变化及临床意义（五）心浊音界的变化及临床意义 1 1、心脏本身病变、心脏本身病变 左室增大：向左下扩大、心腰部凹陷，心底部浊音区增宽左室增大：向左下扩大、心腰部凹陷，心底部浊音区增宽 主动脉型心、靴型心主动脉型心、靴型心，见于主动脉瓣关闭不全、高心病。，见于主动脉瓣关闭不全、高心病。左房增大伴肺动脉扩张左房增大伴肺动脉扩张-胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间心界向外扩肋间心界向外扩大，心腰部膨出大，心腰部膨出 ，呈梨形。，呈梨形。梨型心、二尖瓣型心梨型心、二尖瓣型心 1 1、心脏本身病变、心脏本身病变 右室增大右室增大-向左右水平扩大，见于肺心病、单纯向左右水平扩大，见于肺心病、
13、单纯MSMS 双心室增大双心室增大-向右和左下扩大向右和左下扩大,普大型心普大型心 DCMDCM、克山病、重症心肌炎、克山病、重症心肌炎、CHFCHF 主动脉扩张、升主动脉瘤主动脉扩张、升主动脉瘤-第第1 1、2 2肋间增宽肋间增宽 左房扩大左房扩大-胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间增宽肋间增宽 1 1、心脏本身病变、心脏本身病变 心包积液：向两侧扩大，心脏呈烧瓶形，心包积液：向两侧扩大，心脏呈烧瓶形，烧瓶心烧瓶心心浊音界心浊音界随体位变化而变化随体位变化而变化 1 1、心脏本身病变、心脏本身病变 心包积液的心脏浊音界心包积液的心脏浊音界 特征：心浊音界随体位改变而变化特征：心浊音界随体位改变而
14、变化 1 1、心脏本身病变、心脏本身病变 胸腔积液、气胸-患侧叩不出，心界向健侧移动 肺气肿-心浊音界变小 过度肥胖、大量腹腔积液-心脏呈横位，心浊音界左侧扩大 肺实变、肿瘤如覆盖在心界上，影响叩诊 2 2、心脏以外因素、心脏以外因素 小结小结 掌握：叩诊的方法、顺序掌握：叩诊的方法、顺序 正常心脏浊音界的范围及组成正常心脏浊音界的范围及组成 熟悉：浊音界改变及临床意义熟悉：浊音界改变及临床意义 梨形心、靴型心、普大型心、烧瓶心梨形心、靴型心、普大型心、烧瓶心 练习练习 四、听诊（四、听诊（auscultationauscultation）瓣膜听诊区瓣膜听诊区 听诊顺序听诊顺序 听诊内容听诊内
15、容 重点重点（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传到体表最易听清的部位。听诊区与瓣膜的解剖位置不完全一致。心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区：4 4个瓣膜、个瓣膜、5 5个听诊区个听诊区 1 1、二尖瓣区、二尖瓣区(心尖区心尖区):):心尖搏动最强点心尖搏动最强点 2 2、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区:胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 3 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区:胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 4 4、主动脉瓣第二听诊区、主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间 5 5、三尖瓣区、三尖瓣区:胸骨体下端胸骨体下端,胸骨左缘第胸骨左缘第4 4，
16、5 5肋间肋间 （二）听诊顺序 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 二尖瓣区二尖瓣区 注意注意 听诊区的位置是相对的，不同疾病需做调整 任意听诊区都可能闻及其他瓣膜的异常，具体是哪个瓣膜出的问题需要对比不同瓣膜听诊区以确定，哪里最响亮哪里有问题 心率心率 heart rateheart rate 心律心律 cardiac rhythmcardiac rhythm 心音心音 heart soundheart sound 额外心音额外心音 extra cardiac soundextra cardiac sound 杂音杂音 cardiac murmurscardiac murmurs 心包摩擦音心包摩擦音 pericardial friction soundpericardial friction sound 听诊顺序：听诊顺序：M M-P P-A1A1-A2A2-T T（三）听诊内容 1、心率(heart rate):每分钟的心跳次数 正常(成人):60-100次/分 心动过速:成人100次/分；婴幼儿150次/分 心动过