1、继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 49骨科见习教学中应用改良LBL-PBL-LBL教学模式的效果分析基金项目：2021 年中山大学本科教学改革研究项目（102051）作者单位：1 中山大学孙逸仙纪念医院骨外科，广东 广州 510000；2 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院骨外科，广东 汕尾 516600通信作者：李涛，E-mail：叶记超1 侯景义1 李登1 李涛2【摘要】目的 使用调查问卷和考试成绩评价改良 LBL-PBL-LBL 教学模式对于骨科临床见习的教学效果。方法 选取 2020 年 8 月至 2021 年 4 月参加临床见习的五年制临床医学本科生共 118 名，分为
2、对照组和研究组两组，对照组采用传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），研究组使用改良 LBL-PBL-LBL 教学模式。综合评教问卷和考试成绩来评价改良 LBL-PBL-LBL 教学模式对骨科临床见习的教学效果。结果 相比于对照组，研究组的教学效果评分更高，差异有统计学意义（P 0.05）；在考试成绩方面，研究组学生的理论考试和实践技能考试的分数也更高，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 改良LBL-PBL-LBL 教学模式是一种可以显著改善骨科临床见习教学效果的教学模式，可以在骨科临床见习教学中广泛应用。【关键词】以问题为基础的教学法；以授课为
3、基础的教学法；骨科；教学模式；临床见习；学习效果【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）01-0049-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.01.013以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）在 1969 年由著名的神经病学教授 Barrows 首次提出，其是以教师提出问题为线索，将学生分组并进行自主和合作学习，教师必要时进行指导的一种教学模式。该模式由于其较好地发挥了学生的主观能动性，提高了学生的学习效率，因此在国外的教学实践中广泛应用1-3。我国历史悠久，自孔孟始，传统的教学模
4、式延续至今。我国的教学理念、习惯基于我国深厚的文化底蕴，与国外的教学方式有很大的不同。随着现代化进程的加速，在教学方法上，我国也要基于自身的教学特点，采纳和应用国外优秀的教学经验和模式，才能更好地提高我国的教学质量。国内学者基于我国实际情况，对 PBL 教学模式进行改良，提出了以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）与 PBL 教学法相结合的教学模式，即改良 LBL-PBL-LBL 教学模式4-6。为了明确 LBL-PBL-LBL 教学模式在骨科临床见习教学中的教学效果，笔者通过对骨科见习学生进行问卷调查，结合理论和实践技能考试成绩，对 LBL-PBL-LB
5、L 教学模式的教学效果进行评价，为提高骨科见习教学质量提供实践指导。1 资料与方法1.1 一般资料本研究纳入 2020 年 8 月至 2021 年 4 月在本院骨科进行见习的 118 名中山大学 2016 级五年制临床医学系医学生作为研究队列。将学生随机分为 12 组，每组约 8 10 名学生。使用随机数字表法将12组随机分为对照组和研究组：其中，对照组有 6 组，共 60 名；研究组有 6 组，共 58 名，均实行以小组教学轮转培训为主的临床见习教学方式；将研究组和对照组学生的一般情况（性别、年龄、教学前考试成绩等）进行直接比较，结果显示两者之间的差异无统计学意义（P 0.05），表明两组具
6、有可比性，见（表 1）。1.2 教学方法本见习教学设立 4 个教学专科单元，共 16 学时。教学内容涵盖骨科所有亚专科，包括创伤、脊柱、关节和运动医学等。教师组由 4 名高年资主治医师组成，分别来自上述亚专科，各自负责本专科的教学任务。研究中，同期教学内容相同，但教师采用不同的教学方法对研究组和对照组学生进行授课：研究组采用改良 LBL-PBL-LBL 教学模式，对照组采用传统的 LBL 教学法。教师先依据本科教学大纲50 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1的目标要求，对各专科的重点研讨疾病进行确认，最后确认创伤专科重点研
7、讨疾病股骨粗隆骨折或股骨颈骨折、脊柱专科重点研讨疾病腰椎间盘突出症、关节专科重点研讨疾病膝关节骨性关节炎、运动医学专科重点研讨疾病前叉韧带断裂。改良 LBL-PBL-LBL 教学模式被运用到研究组，上述各专科单元分 3 个环节进行：1）此环节与对照组相同，先使用 LBL 教学，对病因、发病机制、相关解剖知识、临床表现、实验室检查、影像学特点、治疗原则、手术方案等内容进行重点讲授，让学生充分熟悉所授疾病的相关知识。2）PBL 教学使用标准化病人。根据所选择的临床病例的要点，教师凝练疾病相关重点和难点并提出相关问题，组织学生进行重点和难点的讨论，以探求问题并解决问题，同时，还能让学生在标准问题的基
8、础上，提出新的问题并想方案进行解决，从而进一步锻炼学生的独立思考能力。3）最后通过 LBL 教学法对所选专科的知识进行重点和难点的梳理和详细讲解，以进一步巩固此种方法的教学成果。传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）用于对照组根据本科生教学大纲和专科疾病特点的理论知识由教师进行系统授课，然后由该组的学生对笔者设置的标准化病人（患者）进行详细问诊（病史采集）、体格检查、辅助检查资料的获取，带教老师进行必要的指导。由学生对患者的病例特点进行总结，给出认为的初步诊断，回答鉴别诊断及拟定治疗方案，教师对学生的回答进行逐点点评，学生可以随时反馈疑问，教师再进行
9、解答。在本次活动中，由临床经验丰富并且接受标准标准化病人培训的骨科高年资住院医生担任标准化病人。1.3 观察指标学生评教（问卷调查）：上课之后学生评教则以问卷调查的形式进行，进而评估学生对本次教学实践的满意度。由教学组自行设计问卷，问卷调查采用无记名的方式，重点需要收集“是否有明确的教学目标、是否能够提高学生的学习兴趣、是否能够掌握重要的知识点、是否能够掌握重要的临床技能情况、临床思维能力的锻炼情况及教学满意度的情况”等，对这 6 个方面进行重点评价，总分18 分。考试成绩：课后需要进行理论知识考试和临床技能实践考试，直接记录分数，卷面满分均为 100 分。实践考试依照本科制定的骨外科专业培训
10、迷你临床演练评估量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）评估项目计划进行操作，考试内容主要涉及病史采集、查体、诊断分析、病例书写等，同时需要涵盖到人文关怀、医患交流、整体评价等 6 种能力考核，总分 60 分；理论知识考试以闭卷形式进行，主要考核基础理论知识，试卷均设选择题，总分 40 分。实践考试成绩和理论考试成绩分别作为评价指标之一。1.4 统计学方法应用 SPSS 26.0 进行统计学数据分析；计数资料以n（%）表示，使用2检验对计数资料进行分析，计量资料以（x-s）表示，使用独立样本t检验进行分析，P 0.05则差异有统计学意义。2
11、结果2.1 两组学生评教情况比较结果显示对照组学生的评分明显低于研究组学生对教学效果的评分，且差异有统计学意义（P 0.05），见（表 2）。2.2 将两组学生考试情况作比较统计结果显示，研究组学生的理论知识考试成绩和实践技能考试分数都明显高于对照组，且差异有统计学意义（P 0.05），见（表 3）。3 讨论3.1 LBL-PBL-LBL 能更好地运用于国内临床见习带教中以教师为中心的教学方法作为传统的临床带教模式，一直被广泛运用于临床带教中，但仍存在一些缺点，如：教师是教学过程的主导，学生被动学习，学生主动学习参与度低，无法激活学生创造性思维。PBL 教学法不同于学继续医学教育 2023年1
12、月 第37卷 第1期 51表 1 两组学生一般情况比较（x-s）组别人数男/女（名）平均年龄（岁）教学前理论考试成绩（分）教学前操作考试成绩（分）对照组6038/2221.580.6877.628.7583.819.62研究组5836/2221.690.8179.5210.7382.108.812/t值-0.020.801.061.01P值-0.890.430.290.32表 2 两组学生评教情况的比较（分，x-s）组别教学目标明确提高学习兴趣知识点掌握临床技能掌握临床思维能力教学满意度对照组（n=60）1.970.251.910.171.820.311.980.221.750.201.830
13、.19研究组（n=58）2.320.222.410.262.360.332.280.192.550.242.410.27t值8.0612.409.177.9219.7013.53P值 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01表 3 两组学生考试情况比较（分，x-s）组别人数实践技能考试基础理论考试对照组6042.305.3130.223.17研究组5853.166.9231.392.94t值-9.582.08P值-0.010.04生被动灌输知识的传统教学模式，PBL 基于真实临床病例提出临床问题，学生可以带入医生角色，真正地从发现患者疾病、分析诊断到给出治疗方案的过程中进行实
14、践和探索，提高了学生自主学习和思考的能力，锻炼了其医患沟通、临床思维和学习能力7。但是，PBL 教学法仍然存在一定的制约因素：1）学生层面：见习学生已经接受传统讲授教学方式十余年，突然转换 PBL 教学法会让部分学生不适应新的学习方法，甚至由于学习模式的改变使得部分学生难于主动抓住知识点，在学习中容易“跑偏”。2）教师层面：与传统讲授教学模式相比，PBL 教学法对教师要求更高，尤其是需要花费大量时间准备教学案例和检索资料、设计课程方案等。许多教师反馈 PBL 教学法给教师带来更大的教学负担8-9。3）教学条件方面：要施行 PBL 教学法则需要具备完善的图书文献资源和先进的多媒体、网络资源等，需
15、要有充分的教学资源。因此，部分教学资源不足的院校无法完成 PBL 教学。因此，如果生搬硬套国外 PBL教学法在我国推广，可能会遇到“水土不服”的情况，国内不少学者也针对该教学方法进行了调整，通过改良传统教学法和借鉴国外教育理念，提出一些适应国情的教学模式，如改良 LBL-PBL-LBL 教学模式。王波等10人的研究显示，相比于 LBL 教学法，改良 LBL-PBL-LBL 教学模式在骨科临床见习教学的教学效果更好。在本研究中，笔者同样证实在骨科临床见习教学中，改良 LBL-PBL-LBL 教学模式可以提高见习学生的临床思维能力和操作能力，学生考核成绩明显提高，改良教学方法不仅能保证学生对基础理
16、论知识的掌握，同时能提高学生对教学模式的满意度，差异有统计学意义（P 0.05）。3.2 PBL 与 LBL 相结合的教学模式更适合于骨科临床教学骨科见习是外科见习的重中之重；但对本科临床学生而言，骨科内容繁多，疾病部位多，解剖知识量大且复杂。同时，作为二级学科，骨科专业性强，诊疗思维和疾病特点与其他外科有巨大差异，虽然需要学习的内容很大，但是见习课程的学时却十分有限，课程安排十分紧密。因此，在短时间内让学生充分掌握大量的骨科理论知识和操作技能要点对于带教老师和见习学生都是很大的考验。学生未接触过骨科临床，对骨科理论基础知识和实践操作较为陌生。PBL 教学内容宽泛而缺乏深度，不能让学生抓住病例重点，不利于锻炼学生临床思维。所以，在先进行 LBL 教学的基础上，再开展 PBL 教学，通过教师集中授课，可以在短时间内针对 PBL 教学涉及的病种知识点进行梳理，强52 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1参考文献1 BARROWS H S.A taxonomy of problem-based learning metho