1、实务探讨PRACTICE DISCUSSION中国总会计师月刊160近年来,美国的医疗支出增长速度高于通货膨胀率,预计未来8年,医疗支出平均增幅高于国内生产总值预计增幅。民众日趋重视改善健康、医疗保障,须在提高患者治愈率、患者满意度的基础上,进一步采用精益管理,控制医院费用和提高医疗质量。一、资料与方法精益管理作为一个整体管理兼顾操作系统的管理模式,在质量和效率并存的情况下,首先实施精益生产,解决常见的“效率”问题；然后推行六西格玛,解决“质量”问题。美国医院协会将针对医院采用精益化管理的报告进行汇总,80%以上结果显示精益化管理对医疗安全和质量、手术等待时间、住院时间、检验检查周转时间、床位
2、效率、患者治愈率、满意度、医院成本效益等方面,均会产生积极影响。但本文针对2015-2019年关于医院精益管理数据统计分析得出,积极影响的结果是在剔除诸多不可控因素后得出的,精益管理对医院管理产生的化学作用十分复杂多变,并不是一成不变的。传统研究结果中,采用精益管理与医院绩效考核指标正相关关系被人为因素放大。本文数据结果显示,精益管理和医院绩效考核指标之间呈现统计学上的显著性和非显著性的混合模式。传统研究大多数使用了小样本及事前研究设计,主观地评估了结果,且医院本身有存在寻求两者间积极关系的倾向。考虑到医院精益管理模式的重点是绩效考核指标独立、客观,且医院运作关于美国医院采用精益化管理对医院绩
3、效考核指标的影响因素分析 廖文婷摘要：本文在资源配置和大环境因素相对稳定的情况下，研究精益管理与医院绩效考核指标（财务考核指标、患者愈后指标和患者满意度等）之间的关系。采用混合效应线性回归分析，评估采用精益管理与医院绩效考核的10个衡量指标之间的关系。进行数据分析时，只有每受益人的医疗保险支出（b=-0.005，p=0.027）显著相关，其他9种指标，均没有统计学意义。研究表明医院采用精益管理模式与医院绩效考核多数衡量指标并不相关，而与医院规模、性质等相关。未来研究应着重探讨精益管理实施的各个维度与医院绩效之间的关系。关键词：医院管理 精益管理 绩效考核指标表1 独立变量、因变量和控制变量注：
4、AHA=美国医院协会；AHRQ=医疗保健研究与质量局；CMS=医疗保险和医疗补助服务中心；HHI=Hirfindahl-Hirschman指数。a资料来源：2015-2019年全国医院精益/转型绩效改善调查。b资料来源：2015-2019年医疗保险成本报告。c资料来源：2015-2019CMS医院比较。d资料来源：2015-2019AHRQ质量指。e资料来源：2019AHRQ质量指标。f资料来源：2019AHA年度调查。g来源：2019CMS医院服务区文件。h资料来源：2019年地区卫生资源档案。实务探讨PRACTICE DISCUSSION161202301 总第234期高效率、运营高效益,
5、遂本文假设。(1)医院精益管理模式和以下因变量呈负相关关系：每个受益人的医疗保险支出、调整后的每次住院费用、30天风险调整死亡率指数、低死亡率DRGs组的死亡率、压疮率、手术病人死亡率、30天计划外再入院率。(2)医院精益管理模式和以下因变量呈正相关关系：调整后的营业利润率、息税折旧摊销前利润,HACAHPS得分。二、数据与方法（一）数据根据研究重点及数据完整性的考虑,选取外科医院、儿科医院、综 合 型 医 院 等1152家医院,采集数据：是否采用精益管理绩效改善系统、实施日期、精益管理深化度和成熟度、具体实施办法、是否有进行相关培训以及医院实施精益管理模式后、是否对医院运营流程起到改进作用等
6、。（二）研究变量表1列出了所有独立变量、因变量和控制变量,包括变量说明、数据年份（自2015年至2019年）和数据源注明。对于自变量中的“医院首次采用精益管理模式的时间”及“获得相关测量值的年份”,采用简单的二元测量：是=医院已采用精益管理模式；否=医院尚未采用精益管理模式。选择10个因变量：每受益人的医疗保险支出、调整后住院费用、调整后营业利润率、息税折旧摊销前利润、30天风险调整死亡率指数、低死亡率DRGs组的死亡率、压疮率、手术患者死亡率、30天计划外的再入院率以及患者对其住院经历（HCAHPS）的满意度。控制变量包括医院性质、床位数、信息系统覆盖率、所处地区、医疗补助等外在环境因素。不
7、同类型的医院具有不同的资源配置,资源运用方向和方式也各有侧重。城市地区的医院可能从效率提升方面,对其设施和医务人员匹配有更大的需求；医教研一体化医院以研究为导向的文化可能会影响临床医务人员绩效；大型医院有更多可支配资源,可能面临更大竞争压力等。为进一步研究控制变量与医院是否采用精益管理模式之间的关系,特收集表2中信息。结果显示,除了医疗补助百分比外,医院精益管理模式与每个选择的控制变量之间都存在显著关系。为确保结果稳定性,在进一步的分析中排除了医疗补助排放百分比该控制变量。（三）数据分析使用混合效应线性回归模型来评估医院采用精益管理模式与绩效考核指标、患者治疗情况、患者满意度之间的关系。模型包
8、括测量年份的医院级别随机截距和指标变量,以确定同一家医院中重复测量结果与时间趋势之间的关系。所有分析均使用R语言中lme4和lmer命令进行混合效果回归。（如表3所示）表4通过显示每个模型中因变量列出的自变量（精益状态）系数和95表3 各年（2015-2019年）的自变量和因变量分布表2 基于2019年末采用精益管理模式的医院特征比较实务探讨PRACTICE DISCUSSION中国总会计师月刊162置信区间,总结了10种混合效应回归模型。其中,采用医院精益管理模式与每受益人医疗保险支出（b=-0.005,p=0.027）,压疮率（b=-.0001,p=.071）和30日非计划再入院率（b=-
9、.066,p=.051）相关性较高。其他变量（低死亡率DRG中的死亡率除外）趋向于预期的方向,但影响微弱。三、讨论关于假设1,研究数据仅与每受益人医疗保险支出与精益管理的采用显著相关。其他五个因变量中的四个的回归系数（调整的每次住院费用、30天的风险调整后的死亡率、低死亡率DRG中的死亡率、压疮发生率、严重可治疗患者的死亡以及30天计划外再入院率）处于预测的负方向,但只有30天计划外的再次入院率具有统计学意义,其影响很小。关于假设2,三个预测的正相关关系均未得到数据支持。尽管三个因变量（EBITDA利润率、调整后的营业利润率和HCAHPS得分）的回归系数都在预测的方向上,但是没有一个系数具有统
10、计学意义。从实践来看,临床单个科室采用精益管理模式具有起效快且正向效用的优势,全院范围内推广须投入大量时间和资源转变组织架构,制定有效的精益管理政策和实施方案,并在实施中逐步改进。精益管理模式无法完全推行,是因为无法持续提供全院范围内实施精益管理必要的资源,且院部下达指令也未被临床、管理、后勤人员100%的执行。尤其是临床医护人员,繁重的工作量、对新的管理模式的不适应、对新模式下的绩效分配方案有所质疑等因素,都会影响精益化管理模式的推进。基于以上这些原因,医院的精益管理模式大部分浮于表面,或某一部分采用精益管理,未来的研究方向应着重分析医院绩效与精益实施程度之间的关系。文中基于的医院精益调查管
11、理模式的实施,仅有26的回应率,即选择的研究样本中可能存在偏差,本文数据结果不能严谨概括美国医院整个领域。四、结论在美国医院中,精益管理模式的采用相对广泛,并且在医院转型绩效改善方面也有一定成效。但本研究表明,在没有进一步了解实施程度的情况下,医院采用精益管理模式与选择的10种常用的医院绩效考核指标中的9种并没有显著相关。显然,精益管理模式在医院现代化管理中,面临的挑战值得进一步研究,同时不断研究精益实施程度与医院绩效之间的关系。参考文献：1王春豪，张杰，马俊精益库存管理对企业绩效的影响研究来自中国制造业上市公司的实证检验J管理评论，2017，29（05）：165-1742郑港，夏萍，翟理祥可
12、视化管理在国外医疗服务管理中应用的文献分析J华西医学，2020，35（12）：1451-14553朱玲凤，梁军波，等新冠肺炎疫情精益防控模式的构建与实践J中华医院管理杂志，2021，37（05）：362-3654潘墨涛关于精益政府的理论考察J理论探索，2018（06）：104-1105马秀清，刘思佳，等专科分院综合运营管理研究J中国卫生质量管理，2020，27（06）：139-1426黄欣茹，李伟华，等基于精益管理提升儿童专科医院智慧门诊服务水平J中国卫生资源，2020，23（06）：579-5827胡延孟皮山县人民医院6S精益管理提升医院品质J中国卫生质量管理，2020，27（05）：161
13、8李燕，柏杨，陈锦临床护理保障中心服务效率提升的做法J解放军医院管理杂志，2020，27（07）：698-7009杨玥，黄宇，张永勤北京天坛医院精益化运营管理改革实践J中国医院，2020，24（07）：71-7310陈黎华新医改下精益化管理理念在医院财务管理中的应用J中国总会计师，2020（04）：130-13111徐圆圆，姚燕娟建立精益管理为导向的医院绩效管理体系思考J中医药管理杂志，2020，28（03）：154-15512夏伟巍，胡秋峰，等完善绩效核算方法提升精益管理水平J中国卫生质量管理，2019，26（06）：5-813刘蕊，于靖，等学科竞争力导向下综合医院科研管理精益化模式构建J中国医院管理，2019，39（10）：9-1114余江，杨靓，等数据分析和层级管理在提高综合医院门诊质量中的应用J中国医院管理，2019，39（09）：42-4315杨春白雪，冯晓红，等真北指标在医院精益医疗管理中的应用J中国医院，2019，23（03）：38-40（作者单位：同济大学附属上海市第十人民医院绩效处）表4 混合效应回归：2015-2019年精益的采用与财务、患者结果和患者满意度测量之间关系