1、 胸部的体格检查胸部的体格检查 新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院 诊断学教研室诊断学教研室 张志强 2 胸部检查的内容胸部检查的内容 胸廓外形胸廓外形 胸壁胸壁 乳房乳房 胸壁血管胸壁血管 支气管、肺、胸膜支气管、肺、胸膜 纵隔、心脏和淋巴结纵隔、心脏和淋巴结 3 胸部检查的方法胸部检查的方法 物理检查物理检查 X X线检查线检查 肺功能检查肺功能检查 血气分析血气分析 病原学检查病原学检查 细胞学、组织学检查细胞学、组织学检查 生化检查生化检查 胸部物理检测地位与意义胸部物理检测地位与意义 胸部物理检查能准确反映胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音触觉、
2、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音 对胸部疾病诊断具有重要的意义对胸部疾病诊断具有重要的意义 能收集到许多具有重要价值的资料和征象能收集到许多具有重要价值的资料和征象 但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断 胸部胸部 区域区域 胸廓组成胸廓组成 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 体表标志体表标志 四四 角角 四四 窝窝 三三 区区 八八 线线 胸骨柄胸骨柄、支气管分叉支气管分叉、心房上缘、心房上缘、上下纵隔交界、上下纵隔交界、相当于第相当于第5 5胸椎水平。胸椎水平。标志着标志着 胸骨上窝胸骨上窝 胸骨角胸骨角(Louis角角)：9
3、 胸骨角的临床意义胸骨角的临床意义 腹上角：腹上角：（胸骨下角）胸骨下角）由由7 7-1010肋软骨与胸骨下端构成肋软骨与胸骨下端构成 70-110 角度与呼吸、体形有关角度与呼吸、体形有关 标志：标志：肝左叶、胃、胰腺肝左叶、胃、胰腺 剑突：剑突：肩胛骨：肩胛骨：肩胛下角肩胛下角 （第（第7 7或第或第8 8肋骨水平）肋骨水平）脊突：脊突：正中线标志；第七正中线标志；第七 颈椎棘突颈椎棘突-计数胸椎标志计数胸椎标志 肋脊角：肋脊角：第第12肋骨与脊柱构成夹角肋骨与脊柱构成夹角 12 自然陷窝自然陷窝 腋窝腋窝 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 锁骨下窝锁骨下窝 13 自然陷窝自然陷窝 锁骨
4、上方的凹陷锁骨上方的凹陷处处 相当于二肺尖的相当于二肺尖的上部上部 锁骨下方的凹陷锁骨下方的凹陷处处 下方为第三下方为第三肋肋骨骨 锁骨下窝锁骨下窝 胸骨柄上方胸骨柄上方的凹陷处的凹陷处 气管位于其气管位于其后后 上肢内上肢内侧与胸侧与胸壁相连壁相连的凹陷的凹陷处处 为肩胛冈以为肩胛冈以上区域，上上区域，上外界为斜方外界为斜方肌肌 二肩胛二肩胛下角连下角连线至十线至十二胸椎二胸椎之间区之间区域域 肩胛肩胛骨内骨内缘之缘之间的间的区域区域 解剖区域解剖区域 16 解剖区域解剖区域 肩肩 胛胛 上上 区区 17 解剖区域解剖区域 肩胛间区肩胛间区 肩胛下区肩胛下区 垂直线标志垂直线标志 前正中线前
5、正中线 锁骨中线锁骨中线 胸骨线胸骨线 胸骨中线胸骨中线 锁骨中点向下的垂线锁骨中点向下的垂线 沿胸骨边缘与前正中沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线线平行的垂线 腋中线腋中线 腋前线腋前线 腋后线腋后线 腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线的垂直线 腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线的垂直线 腋窝顶端于腋前线和腋后线腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线之间向下的垂直线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线 脊柱中线脊柱中线 双臂下垂时通过肩胛双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行下角与后正中线平行的垂直线的垂直线 21 22 肋骨肋骨 12对，对，1-7分别与
6、胸骨相连分别与胸骨相连 8-10肋骨与三个联合到一肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连起后与肋骨相连 11-12肋骨肋骨-浮肋浮肋 肋间隙：肋间隙：肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限 平胸骨角即第四、五胸椎水平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管平处，分为左右主支气管 肺尖：其高点距锁骨肺尖：其高点距锁骨上缘上缘3cm，达到第一，达到第一胸椎水平胸椎水平 肺上界：为一肺上界：为一向上凸起的弧向上凸起的弧线线 肺外侧界：肺上界向下肺外侧界：肺上界向下延伸延伸 肺下界：始于第肺下界：始于第6肋骨肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙腋中线位置：第八肋间隙
7、肩胛线：位于第十肋骨肩胛线：位于第十肋骨 自胸锁关节下行自胸锁关节下行 肺内侧界肺内侧界 右侧几乎垂直下行右侧几乎垂直下行 至第六肋骨处转折向右至第六肋骨处转折向右 第四肋软骨处第四肋软骨处向左达第四肋向左达第四肋骨处骨处 沿第四沿第四-六肋六肋骨前面下行骨前面下行 27 气气 道道 及及 肺肺 28 气管气管 主支气管主支气管 支气管支气管 终末支气管终末支气管 呼吸性支气管呼吸性支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 肺泡壁肺泡壁 腺泡腺泡 气气 体体 传传 导导 通通 路路 叶间隙：叶与叶之间由叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开脏层胸膜分开 斜裂：后起斜裂：后起 第三胸椎第三胸椎 腋后线腋后线
8、 第四肋骨相交第四肋骨相交 至于至于 第六肋骨与软骨相交处第六肋骨与软骨相交处 水平裂：起于水平裂：起于腋腋后线第四后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿骨右沿 胸部检查的顺序与原则胸部检查的顺序与原则 视、触、叩、听视、触、叩、听 前胸部、二侧胸部、背部前胸部、二侧胸部、背部 31 第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 一一 胸壁胸壁 静脉静脉 皮下气肿皮下气肿 胸壁压痛胸壁压痛 肋间隙肋间隙 32 胸胸 腹腹 壁壁 静静 脉脉 曲曲 张张 二胸廓二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。两侧对称。（二）病理胸廓：（
9、二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径扁平胸：前后径横径横径1/2 2.桶状胸：前后径桶状胸：前后径=横径横径 胸廓呈圆桶形。胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸佝偻病胸 （1）鸡胸：前后径鸡胸：前后径横径横径 （2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界 处隆起，形成串珠状；处隆起，形成串珠状；34 不完全对称不完全对称 前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 正正 常常 胸胸 廓廓 (Normal Shape)(Normal Shape)35 常见胸廓外形的改变常见胸廓外形的改变 扁平胸扁平胸 桶状胸桶状胸 佝偻病胸佝偻病胸 胸廓一侧变形胸廓一侧变形
10、胸廓局部隆起胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变 各各 类类 体体 格格 畸畸 形形 38 胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径 瘦长体型者瘦长体型者 扁平胸扁平胸 Flat chest 39 扁扁 平平 胸胸 40(Barrel Chest)胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:11:1 肋骨平行走行肋骨平行走行 肋间隙增宽肋间隙增宽 COPD COPD 桶桶 状状 胸胸 41 42 桶桶 状状 胸胸 43 佝佝 偻偻 病病 胸胸 44 脊柱侧弯脊柱侧弯 45 Lateral curvature of spine 脊 柱 侧 弯脊 柱
11、侧 弯 46 脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变 47 异常前后径异常前后径 Abnormal APAbnormal AP diameterdiameter 脊柱后凸脊柱后凸 SpineSpine posteriorlyposteriorly deviatedeviate Kyphosis 驼驼 背背 48 Pigeon chest 胸廓前后径略大胸廓前后径略大 于左右径于左右径 上下径较短上下径较短 胸骨下端前突胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷 鸡鸡 胸胸 49 Funnel chest 胸骨剑突下胸骨剑突下明显凹陷明显凹陷 漏漏 斗斗 胸胸 50 乳房乳房 检查内容检查
12、内容 乳房及其引流淋巴结乳房及其引流淋巴结 要要 求求 充分暴露胸部并有良好的照明充分暴露胸部并有良好的照明 病人坐位或仰卧位病人坐位或仰卧位 顺顺 序序 视诊、触诊视诊、触诊 51 52 视视 诊诊 对称性对称性 表观情况表观情况 乳头乳头 皮肤回缩皮肤回缩 腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝 53 视视 诊诊 对称性对称性 正常两侧基本对称正常两侧基本对称 轻度不对称轻度不对称 发育程度不同发育程度不同 一侧明显增大一侧明显增大 先天畸形先天畸形 囊肿形成囊肿形成 炎症炎症 或肿瘤或肿瘤 一侧明显缩小一侧明显缩小 发育不全发育不全 54 视视 诊诊 表观情况表观情况 皮肤发红皮肤发红 局部炎症局
13、部炎症 伴局部肿伴局部肿 热热 痛痛 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 不伴不伴 热热 痛痛 乳房水肿乳房水肿 炎症炎症 常伴有皮肤发红常伴有皮肤发红 癌肿癌肿 淋巴水肿淋巴水肿 橘皮样或猪皮样橘皮样或猪皮样 55 视视 诊诊 乳头乳头 位置位置 大小大小 两侧是否对称两侧是否对称 有无倒置或内翻有无倒置或内翻 乳头回缩乳头回缩 自幼发生，为发育异常自幼发生，为发育异常 近期发生，可能为癌变近期发生，可能为癌变 乳头分泌物乳头分泌物 乳腺导管有病变乳腺导管有病变 出血出血 导管内良性乳头状瘤。导管内良性乳头状瘤。亦可见于乳癌亦可见于乳癌 56 视视 诊诊 皮肤回缩皮肤回缩 如无确切的乳房急性炎症的病史
14、，皮肤回如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块，皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患肿块，皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。57 视视 诊诊 腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝 观察腋窝和锁骨观察腋窝和锁骨 上窝有无红肿上窝有无红肿，包块，溃疡，包块，溃疡，瘘管和疤痕。瘘管和疤痕。58 触触 诊诊 患者体位患者体位 乳房象限划分乳房象限划分 触诊手法触诊手法 检查顺序检查顺序 触诊内容触诊内容 59 触触 诊诊 患者体位患者体位 坐位坐位 先两臂下垂
15、，然后双臂高举超过头部先两臂下垂，然后双臂高举超过头部 或双手叉腰再行检查。或双手叉腰再行检查。仰卧位仰卧位 可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较 对称地位于胸壁上。对称地位于胸壁上。60 乳房象限划分 61 触触 诊诊 触诊手法触诊手法 检查者的手指和手掌检查者的手指和手掌应平置在乳房上，轻应平置在乳房上，轻施压力，以旋转或来施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。回滑动进行触诊。62 触触 诊诊 触诊顺序触诊顺序 先健侧先健侧 后患侧后患侧 左侧左侧 顺时针顺时针 右侧右侧 逆时针逆时针 最后触乳头最后触乳头 63 触触 诊诊 触诊内容触诊内容 硬度和弹性硬度和弹性 硬度
16、增加和弹性消失提示皮硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。下组织被炎症或新生物所浸润。当乳晕下有癌肿时，该区域皮肤的当乳晕下有癌肿时，该区域皮肤的弹性常消失。弹性常消失。64 触触 诊诊 触诊内容触诊内容 压痛压痛 乳房的某一区域压痛提示其下有乳房的某一区域压痛提示其下有 炎症存在。炎症存在。恶性病变甚少出现压痛。恶性病变甚少出现压痛。65 触触 诊诊 触诊内容触诊内容 包块包块 部位部位 按时钟钟点的方向和轴向予以描述按时钟钟点的方向和轴向予以描述 大小大小 描写长，宽，厚度，为将来进行比较描写长，宽，厚度，为将来进行比较 外形外形 是否规则，边缘是否迟钝，与周围有是否规则，边缘是否迟钝，与周围有 无粘连。无粘连。良性肿瘤表面多光滑规整，良性肿瘤表面多光滑规整，恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。66 触触 诊诊 触诊内容触诊内容 包块包块 硬度硬度 柔软或囊性多为良性肿瘤，柔软或囊性多为良性肿瘤，坚硬伴表面不规则者多为恶性，坚硬伴表面不规则者多为恶性，但坚硬区域亦可由炎性病变引起。但坚硬区域亦可由炎性病变引起。压痛压痛 炎性病变常有压痛，炎