1、 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 主讲：赵梓斌主讲：赵梓斌 引子：引子：在自然界，有“自然环境”，我们得以在地球上繁衍生息！在自然界，有“自然环境”，我们得以在地球上繁衍生息！在人体，有“内环境”，我们得以健康成长！在人体，有“内环境”，我们得以健康成长！电解质电解质 渗透压渗透压 酸碱度酸碱度 人体“内环境”人体“内环境”如何维持“内环境”的稳定？如何维持“内环境”的稳定？神经神经-内分泌系统内分泌系统的调节的调节 水水 空气空气 阳光阳光（温度）（温度）体体 液液 体液的分布体液的分布 1.1.主要成分主要成分：水、电解质水、电解质 2.2.含含 量：量：男性女性男性女性 儿童成年老
2、年儿童成年老年 体液总量：男体液总量：男 60%60%女女 505055%55%新生儿新生儿 80%80%60%50%80%男性男性 女性女性 新生儿新生儿“水、电解质”的基本知识“水、电解质”的基本知识 体液是由“体液是由“水水”和“”和“溶质溶质”组成。”组成。体液的“体液的“溶质溶质”主要包括：”主要包括：无机盐（电解质，如无机盐（电解质，如Na+、K+、Cl-等）等）蛋白质（电解质）蛋白质（电解质）葡萄糖（非电解质）葡萄糖（非电解质）3.3.体液在细胞内外的分布体液在细胞内外的分布 细胞内液（男细胞内液（男 40%40%，女，女 35%35%）细胞外液（细胞外液（20%20%）血浆血浆
3、5%5%组织间液组织间液15%15%功能性细胞外液功能性细胞外液（组织液、（组织液、淋巴液）淋巴液）13%13%无功能性细胞外液（脑脊无功能性细胞外液（脑脊液、关节液）液、关节液）2%2%细胞内液细胞内液：主要阳离子：主要阳离子：K K+,Mg,Mg2 2+主要阴离子：主要阴离子：HPOHPO4 4-，蛋白质，蛋白质 电解质的分布电解质的分布 细胞外液细胞外液：主要阳离子：主要阳离子：NaNa+主要阴离子：主要阴离子：CICI-,HCO,HCO3 3-,蛋白质蛋白质 重要电解质的生理作用重要电解质的生理作用 钠的生理作用钠的生理作用 维持细胞外液维持细胞外液渗透压渗透压及细胞外液及细胞外液容量
4、容量；维持神经、肌肉兴奋性；维持神经、肌肉兴奋性；参与水代谢和酸碱平衡调节。参与水代谢和酸碱平衡调节。钾的生理作用钾的生理作用 维持细胞新陈代谢；维持细胞新陈代谢；维持维持细胞内液的渗透压细胞内液的渗透压（决定性作用）；（决定性作用）；维持维持心肌舒张心肌舒张；保持；保持心肌正常兴奋性心肌正常兴奋性；维持维持神经、肌肉兴奋性神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。与酸碱平衡相互关联和影响。高高K K+酸中毒；低酸中毒；低K K+碱中毒碱中毒 、可可增高增高神经、肌肉神经、肌肉兴奋性兴奋性；、缺乏缺乏时，神经、肌肉兴奋性时，神经、肌肉兴奋性下降下降。CaCa 、MgMg2 2 、H H可可降
5、低降低神经、肌肉神经、肌肉兴奋性兴奋性；CaCa+、MgMg 2 2 、H H+缺乏缺乏时，神经、肌肉兴奋性时，神经、肌肉兴奋性增高增高。注意注意：那（钠）家（钾）伙真厉害！那（钠）家（钾）伙真厉害！钠钠（NaNa+）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：分布：分布：代谢：代谢：特点：特点：食盐食盐（主要）（主要）4.54.56.06.0 g/g/d d 小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液 肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便 多吃多排多吃多排、少吃少排少吃少排、不吃不排不吃不排（尿钠尿钠）钾钾（K K+）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：分布：分布：
6、代谢：代谢：特点特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3 34 4 g/g/d d 消化道消化道 主要存在于主要存在于细胞内细胞内 肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便 多吃多排多吃多排、少吃少排少吃少排、不吃不吃也也排排（尿钾尿钾）水的来源水的来源：水水 1 1）饮水）饮水 1000100015001500 m ml l/d d 2 2）食物中含的水）食物中含的水 700700 m ml l/d d 3 3）代谢产生的水）代谢产生的水 300 300 m ml l/d d 主要来源主要来源 人体各组织或器官的含水量人体各组织或器官的含水量 水的生理功能水的生理功能 维持容量维持容量 参与化学反应
7、参与化学反应 运输物质运输物质 调节体温调节体温 滑润组织滑润组织 水的排出：水的排出：1 1）肾肾 1000100015001500m ml l/d d 尿液尿液 2 2）皮肤皮肤 500m500ml l/d d 皮肤蒸发皮肤蒸发 3 3）肺肺 400m400ml l/d d 呼出的水汽呼出的水汽 4 4）大肠大肠 100m100ml l/d d 未被吸收的水、消化液未被吸收的水、消化液 5 5）分泌液分泌液 很少很少 泪液、唾液等泪液、唾液等 机体能通过机体能通过调节排尿量调节排尿量，使水的排出量使水的排出量与摄入量相适应与摄入量相适应，以保持机体的以保持机体的水平衡水平衡。最主要途径最主
8、要途径 管理“内环境”的司令部管理“内环境”的司令部 -神经神经-内分泌系统内分泌系统“两个”系统“两个”系统 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：恢复和维持“渗透压”：恢复和维持“渗透压”血容量减少血容量减少 ADH释放释放 尿量减少尿量减少 血容量恢复血容量恢复 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统：恢复和维持“血容量”：恢复和维持“血容量”血容量恢复血容量恢复 肾素肾素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 血容量减少血容量减少 尿量减少尿量减少 此两系统共同作用于此两系统共同作用于肾脏肾脏，调节，调节水水及及钠钠等电解质的吸收及排泄，从而等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡的目的。达到维持体液平
9、衡的目的。第一节第一节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常在细胞外液中，水和钠的关系非常 密切，缺水和失钠常同时存在。密切，缺水和失钠常同时存在。由于病因不同，水和钠的丢失比例也不同。失水失水 失钠失钠 高渗性缺水高渗性缺水 失水失水 失钠失钠 低渗性缺水低渗性缺水 失水失水 =失钠失钠 等渗性缺水等渗性缺水 血清钠正常值为血清钠正常值为135135145145mmol/Lmmol/L 渗渗=钠钠 缺水时的体液分布缺水时的体液分布 细胞间液细胞间液 血液血液 ICF 等渗性等渗性缺缺水水 低渗性低渗性缺缺水水 正常体液容量正常体液容量 高渗性缺水高渗性缺水 ECF
10、 ICFICF：细胞内液：细胞内液 ECFECF：细胞外液：细胞外液 （一）（一）等渗性缺水等渗性缺水 等渗性缺水：又称等渗性缺水：又称急性急性或混合性缺水或混合性缺水 外科患者最易发生。外科患者最易发生。病因病因：1.1.消化液消化液急性急性丧失（丧失（肠瘘肠瘘、呕吐等）、呕吐等）2.2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积 烧伤等）烧伤等）体液改变特点体液改变特点：失水失水=失钠失钠，血清钠正常，渗透压正常。血清钠正常，渗透压正常。早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液也减少。也减
11、少。调节过程调节过程：肾素：肾素-醛固酮醛固酮 钠水重吸收钠水重吸收 血容量增加血容量增加 等渗性缺水的临床表现等渗性缺水的临床表现：脱水表现脱水表现：尿少，厌食，恶心，乏力，舌尿少，厌食，恶心，乏力，舌 干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。不口渴不口渴 低血容量表现：低血容量表现：（丧失体重的（丧失体重的%）即）即脉搏脉搏 细速细速，肢端湿冷，肢端湿冷，血压不稳或下降血压不稳或下降。休克表现：休克表现：（丧失体重的（丧失体重的6 67%7%），则有更），则有更 严重的休克表现，常合并有代谢性酸中毒。严重的休克表现，常合并有代谢性酸中毒。等渗性缺水的诊断等渗性缺
12、水的诊断：1.1.病史：病史：肠瘘、肠瘘、大量腹泻、烧伤等大量腹泻、烧伤等 2.2.临床表现临床表现：少尿、乏力、口舌干燥：少尿、乏力、口舌干燥 眼窝凹陷、皮肤干燥等眼窝凹陷、皮肤干燥等 3.3.实验室检查：实验室检查：尿比重尿比重升高升高，血液浓缩（红细胞，血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显升高）计数、血红蛋白量、红细胞比容明显升高）等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 1.1.去除病因去除病因 2.2.补充血容量补充血容量（纠正减少的细胞外液纠正减少的细胞外液）补什么？等渗液（即补什么？等渗液（即平衡盐溶液平衡盐溶液“2 2种”）：种”）：1.86%1.86%乳酸钠：复方氯化钠（
13、林格氏液）乳酸钠：复方氯化钠（林格氏液）1 1：2 2 即“乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液”即“乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液”1.25%1.25%碳酸钠：碳酸钠：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 1 1：2 2 补多少？补补多少？补3000ml3000ml（60kg60kg体重），快速静滴。体重），快速静滴。另外加补当日需要量另外加补当日需要量2000ml2000ml和氯化钠和氯化钠4.5g4.5g （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称又称 慢性慢性 或或 继发性继发性 缺水缺水 主要病因：主要病因：1.1.胃肠道消化液持续丧失，如呕吐、胃肠减压胃肠道消化液持续丧
14、失，如呕吐、胃肠减压 2.2.大创面的慢性渗液或大面积烧伤大创面的慢性渗液或大面积烧伤 3.3.肾排水钠过多：如应用排钠利尿剂（依他尼酸）肾排水钠过多：如应用排钠利尿剂（依他尼酸）4.4.等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗性缺水治疗时补充水分过多 体液变化的特点：体液变化的特点：1.1.水和钠同时缺失水和钠同时缺失 2.2.失水失水 失钠失钠 3.3.血清钠血清钠 4.4.细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态 低渗性低渗性缺缺水水 淡了淡了 低渗性缺水低渗性缺水-机体的代偿机制：机体的代偿机制：早期，因细胞外液呈低渗状态，导致早期，因细胞外液呈低渗状态，导致抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌，使水在肾
15、小管内的再吸收减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出尿量排出，从而提高细，从而提高细胞外液的渗透压。胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，为了避免循环血量的但这样会使细胞外液总量更为减少，为了避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。此时再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。此时肾素肾素-醛固醛固酮系统酮系统，使肾减少排，使肾减少排NaNa+，增加，增加ClCl-和水的再吸收；同时和水的再吸收；同时抗利尿激素抗利尿激素分泌也分泌也，进一步增加水的再吸收。，进一步增加水的再吸收。尿量减少。尿量减少。如果上述代偿功能无法维持血容量，将出现如果上述代偿功能无法维持血容量，将出现休
16、克休克。临床表现临床表现：随缺钠多少而异：随缺钠多少而异 轻度缺钠轻度缺钠 NaNa+135mmol/L135mmol/L，缺，缺NaCl 0.5g/kgNaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，无口渴。软弱无力，头晕，手足麻木，无口渴。中度缺钠中度缺钠 NaNa+130mmol/L130mmol/L，缺，缺NaCl 0.5NaCl 0.5 0.75g/kg0.75g/kg，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，视力模糊，站立性眩晕，尿量减少。降，视力模糊，站立性眩晕，尿量减少。重度缺钠重度缺钠 NaNa+120mmol/L120mmol/L，缺，缺NaCl 0.75NaCl 0.75 1.25g/kg,1.25g/kg,神志不清神志不清,肌痉挛肌痉挛,反射减弱反射减弱,休克休克 低渗性缺水的诊断低渗性缺水的诊断 1 1、病史：反复腹泻，创面慢性渗液、病史：反复腹泻，创面慢性渗液 2 2、临床表现、临床表现 3 3、实验室检查：、实验室检查：血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L135mmol/L 尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重：1.0101.