1、胸部体格检查胸部体格检查 学习目的与要求 一、掌握视、触、叩、听诊四种基本方法在一、掌握视、触、叩、听诊四种基本方法在胸廓与肺部体格检查中的应用。胸廓与肺部体格检查中的应用。二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。解剖及生理 一、前 胸 廓 二、后 胸 廓 三、胸 腔 四、气道及肺 五、气体传导通路 胸骨柄胸骨柄 胸骨胸骨 剑突剑突 十二对肋骨十二对肋骨 前 胸 廓 胸骨角胸骨角 1212对肋骨对肋骨 锁骨锁骨 肩胛骨肩胛骨 后 胸 廓 气管气管 主支气管主支气管 支气管支气管 主动脉弓主动脉弓 心脏心脏 胸膜腔胸膜腔 胸 腔 气 道 及 肺 气管气管 主支
2、气管主支气管 支气管支气管 终末支气管终末支气管 呼吸性支气管呼吸性支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 肺泡壁肺泡壁 腺泡腺泡 气 体 传 导 通 路 体表标志体表标志 体体 表表 标标 志志 四角四角 四窝四窝 三区三区 七线七线 胸骨角胸骨角louis angle 1.1.相当于气管分叉处相当于气管分叉处 2.2.主动脉弓和第四胸椎主动脉弓和第四胸椎的水平的水平 3.3.与第与第2 2肋软骨相接肋软骨相接 4.4.计算肋骨的重要标志计算肋骨的重要标志 1.1.成人为成人为7070-110110 2.2.矮胖矮胖-钝角钝角 3.3.瘦高瘦高-锐角锐角 腹上角腹上角 costal angle
3、1.1.可作为第可作为第7 7、8 8肋骨肋骨水平的标志。水平的标志。2.2.或相当于第或相当于第8 8胸椎水胸椎水平平 3.3.作为后肋骨计算作为后肋骨计算 标志标志 肩胛下角肩胛下角 计算胸椎的标志计算胸椎的标志 其下为胸椎的起点其下为胸椎的起点 第七颈椎棘突第七颈椎棘突 1.1.腋窝腋窝（左右）（左右）-上肢上肢内侧与胸壁相连的凹内侧与胸壁相连的凹陷部陷部 2.2.胸骨上窝胸骨上窝-气管居中气管居中 3.3.锁骨上窝锁骨上窝（左右）（左右）-相当于双肺尖部上部相当于双肺尖部上部 4.4.锁骨下窝锁骨下窝（左右）（左右）-相当于双肺上叶肺尖相当于双肺上叶肺尖的下部的下部 四四 陷陷 窝窝
4、1.1.肩胛上区肩胛上区（左右）：（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部肺尖的下部 2.2.肩胛下区肩胛下区（左右）：（左右）：肩胛下角的连线与第十二肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域胸椎水平线之间的区域 3.3.肩胛间区肩胛间区（左右）：（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域 三三 区区 1.1.前正中线前正中线 2.2.锁骨中线锁骨中线 （左右）（左右）七七 线线 3.3.腋前线（左右）腋前线（左右）4.4.腋中线（左右）腋中线（左右）5.5.腋后线（左右）腋后线（左右）七七 线线 6.6.后正中线后正中线 7.7.肩胛线肩胛线 七七
5、线线 视诊视诊(Inspection)(Inspection)内内 容容 （一）（一）胸廓胸廓 胸壁胸壁 乳房乳房 胸骨压痛检查法 大致对称大致对称 前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 正正 常常 胸胸 廓廓 (Normal Shape)胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径 前后径小于前后径小于1/21/2左左右径右径 瘦长体型者，见瘦长体型者，见于慢性消耗性疾病、于慢性消耗性疾病、肺结核肺结核 扁平胸扁平胸 Flat chest(Barrel Chest)胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:11:1 前后径增大前后径增大左右径，
6、左右径，肋间隙增宽肋间隙增宽 COPDCOPD、支气管哮喘发作、支气管哮喘发作 部分老年、矮胖体型部分老年、矮胖体型 桶桶 状状 胸胸 Pigeon chest 胸廓前后径略大胸廓前后径略大 于左右径于左右径 上下径较短上下径较短 胸骨下端前突胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷 见于佝偻病见于佝偻病 鸡鸡 胸胸 Funnel chest 胸骨剑突下胸骨剑突下明显凹陷明显凹陷 漏漏 斗斗 胸胸 见于佝偻病见于佝偻病 异常前后径异常前后径 脊柱后凸脊柱后凸 Kyphosis 驼驼 背背 Lateral curvature of spine 脊 柱 侧 弯脊 柱 侧 弯 1、胸廓两侧不对称、
7、胸廓两侧不对称 2、肋间隙增宽或变窄、肋间隙增宽或变窄 3、常见于脊柱结核、常见于脊柱结核 乳房乳房 男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上 女性呈半球形，女性呈半球形，一、视诊：一、视诊：1 1、对称性、对称性 两侧乳房基本对称。两侧乳房基本对称。一侧乳房明显增大一侧乳房明显增大-先天性畸形、囊肿形先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小一侧乳房明显缩小-发育不全。发育不全。2、表观情况、表观情况 皮肤有否红、肿、热、痛？皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿乳房皮肤红肿-乳房的化脓性炎症，乳房的化脓性炎症，乳癌充血水肿应警惕是否
8、特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能乳癌充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能 癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现而使乳房皮肤呈现“桔皮样”或“猪皮样”“桔皮样”或“猪皮样”改变。改变。3、乳头、乳头 乳头回缩：自幼发生乳头回缩：自幼发生-发育异常，发育异常，近期发生近期发生-乳癌乳癌 乳头有分泌物：乳腺导管有病变，乳头有分泌物：乳腺导管有病变，出血出血-导管内良性乳突状瘤，导管内良性乳突状瘤，清变绿、紫或黄色清变绿、紫或黄色-慢性囊慢性囊 性乳腺炎，性乳腺炎，4、皮肤颜色、皮肤颜色“橘皮样橘皮样”多为乳癌，
9、炎症多为乳癌，炎症 单侧，恶性肿瘤单侧，恶性肿瘤 5、腋窝和锁骨上窝、腋窝和锁骨上窝 是淋巴结引流的重要是淋巴结引流的重要 区域，必须仔细观察区域，必须仔细观察 有无红肿、包块、溃有无红肿、包块、溃 疡、瘘管和瘢痕疡、瘘管和瘢痕。腋窝淋巴结的检查 检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上
10、肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。肿大的淋巴结。（二）、肺和胸膜（二）、肺和胸膜-视诊视诊 1、呼吸运动：、呼吸运动：正常：胸式呼吸正常：胸式呼吸青年人、妇女青年人、妇女 腹式呼吸腹式呼吸儿童、成年男子儿童、成年男子 混合性呼吸混合性呼吸 病理性：病理性：胸式胸式，腹式，腹式：肺和胸膜疾患、肋间神经炎：肺和胸膜疾患、肋间神经炎 腹式腹式，胸式，胸式：膈肌运动受限、腹膜炎、腹水、巨大腹（卵巢：膈肌运动受限、腹膜炎、腹水、巨大腹（卵巢囊肿、肝脾
11、极度肿大）囊肿、肝脾极度肿大）1212-次次/分，分，R R：P P为为1 1：4 4 T1T1，R R 增加增加4 4次次/分分 2、呼 吸 频 率呼 吸 频 率 呼吸增快呼吸增快 2424次次/分分 见于发热、贫血、甲亢、心衰、疼痛等见于发热、贫血、甲亢、心衰、疼痛等 呼吸过缓呼吸过缓 12 下，右上下，右上 左上左上 清清 音音 异常叩诊音异常叩诊音 特点特点:叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病因：1.1.肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等化、肺不张等 2.2.肺内不含气的占位
12、病变：肿瘤、肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿肺脓肿 3.3.胸壁的病变胸壁的病变-水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等 浊浊 音音 浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液 实实 音音 空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因：气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，直径靠近胸壁的大空洞，直径3 3-4cm4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿如空洞性肺结核、肺脓肿 鼓鼓 音音 较清音音调为低，有较深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于
13、肺气肿见于肺气肿 过过 清清 音音 听 诊 1.1.呼吸音呼吸音 2.2.啰音啰音 3.3.语 音 共 振语 音 共 振 4.4.胸 膜 摩 擦 音胸 膜 摩 擦 音 听听 诊诊 内内 容容 正常正常 异常异常 Right 听听 诊诊 部部 位位 及及 方方 法法 注意事项 检查者取坐位或卧位 顺序：从肺尖开始，自上而下，分别检查前胸、侧胸和背部。听诊前胸：沿锁骨中线、腋前线 听诊侧胸：沿腋中线、腋后线 听诊背部：沿肩胛线 作上下、左右对比 张口呼吸 1.支气管呼吸音支气管呼吸音 2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音 3.支气管肺泡呼吸支气管肺泡呼吸音音 正常呼吸音正常呼吸音 支气管呼吸音：支气管呼吸音：
14、气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处 前前 胸胸 正常呼吸音的听诊位置正常呼吸音的听诊位置 后部后部 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处 正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布 类型类型 听诊特点听诊特点 听诊部位听诊部位 支气管支气管 呼吸音呼吸音 呼气音响强、音调高、呼气相呼气音响强、音调高、呼气相长长 喉部、胸骨上窝、背部喉部、胸骨上窝、背部C6、7及
15、及T1、2附近附近 肺泡肺泡 呼吸音呼吸音 吸气音响强、音调高、吸气相吸气音响强、音调高、吸气相长长 乳房下部、肩胛下部及腋窝乳房下部、肩胛下部及腋窝下部下部 支气管肺支气管肺 泡呼吸音泡呼吸音 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点音的特点 胸骨两侧第胸骨两侧第1、2肋间隙、肩肋间隙、肩胛区胛区T3、4水平及肺尖前后水平及肺尖前后部部 1.1.机制：吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡机制：吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时，肺泡由紧壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时，肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡的弹性变化和气流的振动张变为松弛，这种肺泡
16、的弹性变化和气流的振动是呼吸音形成的主要因素。是呼吸音形成的主要因素。2.2.特点：柔和吹风样的“夫”声（如：上齿咬下唇，特点：柔和吹风样的“夫”声（如：上齿咬下唇，吸气），吸气），3.3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 4.4.听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音之外听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音之外 肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 产生机制及原因产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢、呼吸音传导障碍进入肺泡的空气流量减少或流速减慢、呼吸音传导障碍 1.1.胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化 2.2.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪 3.3.支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄 4.4.压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸 5.5.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤 1 1、肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸音减弱或消