1、第三章第三章 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 胃胃 肠肠 外外 科科 程程 骏骏 目目 的的 要要 求求 1.熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血症的临熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血症的临 床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和碱床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和碱 中毒的病生、临床表现、诊断和治疗。中毒的病生、临床表现、诊断和治疗。2.了解低钙血症和高钙血症的临床表现和诊治。了解低钙血症和高钙血症的临床表现和诊治。3.学会体液失调的综合防治方法。学会体液失调的综合防治方法。4.自学体内镁、磷的异常；呼酸和呼碱。自学体内镁、磷的异常；呼酸和呼碱。第第
2、一一 节节 概概 述述 机体正常代谢和各器官功能正常进行机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于有赖于 正常体液容量正常体液容量 正常渗透压正常渗透压（血浆（血浆290310mmol/L）正常电解质含量正常电解质含量 概概 述述 一、体液的构成一、体液的构成 体液的主要成分是水和电解质。体液的主要成分是水和电解质。成年的体液量：与肌肉、脂肪含量有关成年的体液量：与肌肉、脂肪含量有关 性别性别：男性约占体重的：男性约占体重的6060 女性约占体重的女性约占体重的50%50%两者均有两者均有15%15%变化变化 年龄年龄-百分比百分比，男性降至男性降至5252,女性女性4747 肥胖肥胖者可比同体
3、重的瘦人少者可比同体重的瘦人少25253030 新生儿高达新生儿高达8080 1414岁后和成人相仿岁后和成人相仿 体液的组成体液的组成 细胞内液：细胞内液：40（男性），（男性），35（女性）（女性）细胞外液：细胞外液：20 （男性和女性相同）（男性和女性相同）血浆血浆 5 组织间液组织间液 15 概概 述述 概概 述述 组织间液组织间液 功能性细胞外液：功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管绝大部分的组织间液能迅速地和血管 内液体或细胞内液进行交换取得平衡内液体或细胞内液进行交换取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液：无功能性细胞
4、外液：占组织间液的占组织间液的1010左右左右 无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小 结缔组织液和所谓结缔组织液和所谓透细胞液透细胞液如脑脊液、关节液如脑脊液、关节液 、消化液等。、消化液等。透细胞液变化透细胞液变化可引起不同类型的体液平衡失调可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见是胃肠液的大量丢失）（最常见是胃肠液的大量丢失）占体重占体重1%1%-2%2%，组织间液，组织间液10%10%概概 述述 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，细
5、胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为一般为290310mmol/L 细胞内外液的离子分布细胞内外液的离子分布 主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要阴离子 细胞外液细胞外液 Na+Cl-、HCO3-、蛋白质、蛋白质 细胞内液细胞内液 K+、Mg2+HPO42-、蛋白质、蛋白质 概概 述述 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 主要通过肾来维持体液的平衡主要通过肾来维持体液的平衡 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 A A下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压 B B肾素醛固酮系统
6、肾素醛固酮系统 恢复和维持血容量恢复和维持血容量 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压 为代价，优先保持和恢复血容量，使重要为代价，优先保持和恢复血容量，使重要 器官的灌流得到保证，维持生命。器官的灌流得到保证，维持生命。概概 述述 缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（A）A体内水分丧失体内水分丧失 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素 口渴、增加饮水口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收加强水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水
7、分，细胞外液渗透压降低，保留水分，细胞外液渗透压降低 概概 述述 缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（B）B 细胞外液减少（特别是血容量减少）细胞外液减少（特别是血容量减少）血管内压力血管内压力 BP和肾小球滤过率和肾小球滤过率 全身全身BP 压力感受器压力感受器 远曲小管的远曲小管的Na量量 交感神经兴奋交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收的再吸收 和和K、H的排泌，随之水的再吸收增多的排泌，随之水的再吸收增多 细胞
8、外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（A）正常人的体液保持一定的正常人的体液保持一定的H H浓度即浓度即pHpH值，值，以维持正常的生理和代谢功能以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的动脉血浆的pHpH值：值：7 740 40 0 00505 代谢中既产酸也产碱，故体液中代谢中既产酸也产碱，故体液中H H浓度浓度 体液的体液的缓冲系统缓冲系统，肺的呼吸肺的呼吸和和肾的排泄肾的排泄调调 节的作用，使血液内节的作用，使血液内H H浓度仅在小范围浓度仅在小范围 内变动，保持血液正常的内变动，保持血液正常的pHp
9、H值值 概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统血液的缓冲系统 HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质是最重要的一对缓冲物质 HCOHCO3 3的正常值为的正常值为24mmol/L24mmol/L，H H2 2COCO3 3 为为1.2mmol/L1.2mmol/L，HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 20201 1 只要只要HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 为为20201 1，血浆，血浆pHpH值仍为值仍为7.407.40 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持(C)肺的调节：肺的调节：肺的呼吸是排出肺的呼吸是排出和调节血液
10、和调节血液 中的呼吸性成分，即中的呼吸性成分，即PCOPCO2 2，即调节血中，即调节血中 的的H H2 2COCO3 3 .机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸 碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱 的代偿的代偿 概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（D）肾的调节作用：肾的调节作用：最主要之一最主要之一 功能：功能：能排出固定酸和保留碱性物质的量，能排出固定酸和保留碱性物质的量，以维持血浆以维持血浆HCO 3 浓度的稳定浓度的稳定 功能不正常：功能不正常：影响影响酸碱平衡的正常调节，酸碱平衡的正常调节，引起酸碱平衡紊乱。引
11、起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理：肾调节酸碱平衡的机理：NaNaH H 的交换排的交换排H H HCOHCO3 3 的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H结合成结合成NHNH4 4排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H 概概 述述 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1）外科临床中都会遇到不同性质、不同程度外科临床中都会遇到不同性质、不同程度 的水、电解质及酸碱平衡问题的水、电解质及酸碱平衡问题 许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘等都可直接导致脱水、血容量减少、消化道瘘等都可直接导致脱水、血
12、容量减少、低钾及酸中毒等严重内环境紊乱现象低钾及酸中毒等严重内环境紊乱现象 及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病 的首要任务之一的首要任务之一 任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都 可能导致病人死亡可能导致病人死亡 概概 述述 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证 术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态碱失调，术中及术后又如何维
13、持其平衡状态 临床上表现形式是多种多样的。可以是只发临床上表现形式是多种多样的。可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正生一种或多种异常，应予以全面纠正 外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体体液液代代谢谢的的失失调调 水和电解质在人体内经常能保持着动态水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的平衡，主要是通过机体的内在调节内在调节能能 力而完成的力而完成的 如果这种如果这种调节功能调节功能因疾病、创伤等各种因疾病、创伤等各
14、种 因素的影响而受到破坏，水和电解质因素的影响而受到破坏，水和电解质 的紊乱便会形成的紊乱便会形成 体体液液代代谢谢的的失失调调 体液平衡失调：体液平衡失调：容量失调容量失调 浓度失调浓度失调 成分失调成分失调 体体液液代代谢谢的的失失调调 容量失调：容量失调：体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而细胞内液量无明显改变。液量的改变，而细胞内液量无明显改变。浓度失调：浓度失调：细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒粒(Na+)的浓度发生改变（渗透压）的浓度发生改变（渗透压）.如低钠或高钠血症如低钠或高钠血
15、症 体体液液代代谢谢的的失失调调 成分失调：成分失调：细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成成分失调成分失调.如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或 高钙血症等高钙血症等 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同和失钠
16、的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，或缺水少于缺钠，其病理生理变化和临床表现或缺水少于缺钠，其病理生理变化和临床表现 也有不同也有不同 水水和和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 分分 类：类：等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 水中毒水中毒 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 外科病人最易发生这种缺水外科病人最易发生这种缺水 水和钠成比例地丧失，丧失的液体为等渗，水和钠成比例地丧失，丧失的液体为等渗，血清钠正常血清钠正常，细胞外液的渗透压正常，细胞外液的渗透压正常，最最初细胞内液的量不变初细胞内液的量不变 细胞外液量迅速减少细胞外液量迅速减少 持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水 等等渗渗性性缺缺水水 1.代偿机制：代偿机制：等渗性缺水等渗性缺水 B细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少 肾入球小肾入球小A壁的壁的 小球滤过率下降致小球滤过率下降致 压力感受器刺激压