1、系统性血管炎诊治进展系统性血管炎诊治进展 梅梅 长长 林林 解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科 目目 录录 概述概述 病因与发病机制病因与发病机制 分类分类 临床表现与诊治临床表现与诊治 血管结构分层血管结构分层 血管结构分层血管结构分层 血管结构分层血管结构分层 血管结构分层血管结构分层 定定 义义 血管炎（血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病 定定 义义 血管炎可导致血管血管炎可导致血管局部形成血管瘤，
2、局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血从而导致血管供血区供血不足，出血区供血不足，出血或梗死。或梗死。流行病学流行病学 流行病学调查的资料主要来源于欧洲流行病学调查的资料主要来源于欧洲 总体年发病率为总体年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人口 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 相对构成比相对构成比 名称名称 构成比（构成比（%）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 21.421.4 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎（经典型PANPAN和和MPAMPA）11.811.8 过敏性紫癜过敏性紫癜 9.39.
3、3 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 8.58.5 白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎 8.58.5 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 6.36.3 川崎病川崎病 5.25.2 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 2.02.0 其它其它 27.027.0 年龄、性别分布年龄、性别分布 除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。明显性别差异。5050岁以上患者：岁以上患者：5050岁以下患者岁以下患者5 5：1 1 年龄、性别分布年龄、性别分布 PANPAN、WGWG等发病高峰
4、期在等发病高峰期在5050多岁多岁 川崎病发生于儿童期川崎病发生于儿童期 多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，4040岁以上很少发病岁以上很少发病 过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 47 7岁的儿童岁的儿童 巨细胞动脉炎发生于巨细胞动脉炎发生于6060岁以上的老年人，随年龄的增岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，加发病率增加，8080岁以上发病率是岁以上发病率是6060岁的岁的6 63030倍。倍。目目 录录 概述概述 病因与发病机制病因与发病机制 分类分类 临床表现与诊治临床表现与诊治 病病 因因 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 病原体：细菌
5、、病毒、立克次体等病原体：细菌、病毒、立克次体等 药物：药物：D D-盐酸青霉胺盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等白三烯拮抗剂等 发病机制发病机制 血管直接感染血管直接感染 奈瑟菌感染奈瑟菌感染 结核结核 梅毒梅毒 疱疹病毒性血管疱疹病毒性血管炎炎 发病机制发病机制 免疫损伤免疫损伤 免疫复合物介导免疫复合物介导 过敏性紫癜过敏性紫癜 冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎 狼疮性血管炎狼疮性血管炎 类风湿性血管炎类风湿性血管炎 免疫复合物介导的血管炎发生示意图免疫复合物介导的血管炎发生示意图 发病机制发病机制 免疫损伤免疫损伤 抗体介导抗体介导 Goodpastures综合
6、征综合征 Kawasaki病病 发病机制发病机制 免疫损伤免疫损伤 ANCAANCA相关相关 WGWG CSSCSS MPAMPA 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)P P-ANCAANCA：核周型：核周型 抗髓过氧化物酶抗髓过氧化物酶 MPOMPO-ANCAANCA C C-ANCAANCA：胞质型：胞质型 抗蛋白水解酶抗蛋白水解酶3 3 PR3PR3-ANCAANCA 与与ANCAANCA相关的血管炎相关的血管炎 ANCA相关血管炎发生机制示意图相关血管炎发生机制示意图 LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎 溶酶体相关膜蛋白溶酶体相关膜蛋白2（Ly
7、sosome Associated Membrane Protein 2,LAMP-2），又称），又称CD107b 激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面 作用尚不明确作用尚不明确 LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎 Kain等提出分子拟态是等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是，而是LAMP2.在寡免疫复合物性在寡免
8、疫复合物性FNGN患者体内，抗患者体内，抗LAMP-2抗体水平抗体水平 升高升高.Kain R,et al.J Exp Med.1995 LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎 大鼠静脉注射兔抗人大鼠静脉注射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害均发生严重肾损害 22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死后即发生局灶性毛细血管坏死 21 48h后出现新月体肾炎后出现新月体肾炎 对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变 Kain R,et al.Nat.Med.2008 发病机制发病机制 免疫损伤免疫损伤 T细胞介导
9、细胞介导 TA（GCA）Takayasu arteritis WG CSS Kawasaki disease 发病机制发病机制 机制不明机制不明 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 Vasculitis syndrome Immune complexes Autoantibodies(Auto-)Reactive T-cells Known autoantigens Complement Giant cell arteritis Takayasus arteritis Polyarteritis nodosa a Kawasakis syndrome Microscopic
10、 polyangitis Wegeners granulomatosis Churg-Strauss syndrome Henoch-Schonlein purpura Essential cryoglobulinaemic vasculitis Cutaneous leucocyclastic angitis ，与发病相关；，与发病相关；可能相关；可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；不相关；不相关；a HBV相关时相关时 目目 录录 概述概述 病因与发病机制病因与发病机制 分类分类 临床表现与诊治临床表现与诊治 分分 类类 根据受累血管大小分类根据受累血管大小分类 系统性血管炎
11、命名分类系统性血管炎命名分类（Chapel HillChapel Hill，19941994）大血管大血管 巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 中血管中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki Kawasaki 病病 小血管小血管 韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（WegenerWegeners granulomatosis,WGs granulomatosis,WG）显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPAMicroscopic poly
12、angiitis,MPA）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（ChurgChurg-Strauss syndrome,CSSStrauss syndrome,CSS）过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192 肾脏与血管炎肾脏与血管炎 肾脏与血管炎肾脏与血管炎 J.C Jennette et al.NEJM 1997 免疫复合物免疫复合物 Anti-GBM 寡免疫复合物寡免疫复合物 绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复
13、合物性系绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与统性小血管炎均与ANCAANCA相关。相关。目目 录录 概述概述 病因与发病机制病因与发病机制 分类分类 临床表现与诊治临床表现与诊治 Henoch-Sch nlein purpura 多见于儿童和青少年，多见于儿童和青少年，2 2岁以下儿童罕见岁以下儿童罕见 发病率约发病率约101020/1020/10万万 男男:女女 =21=21 病变主要累及毛细血管壁病变主要累及毛细血管壁 HenochHenoch-SchSch nlein purpuranlein purpura 病因病因 感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等感染：支
14、原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等 药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等 其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞肺癌等胞肺癌等 HenochHenoch-SchSch nlein purpuranlein purpura 发病机制发病机制 免疫复合物多聚免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤 IL-1通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞
15、的功能的功能 血管内凝血机制，血栓形成参与血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病的发病 Henoch-Sch nlein purpura 肾外表现肾外表现 皮疹皮疹 关节肿痛：关节肿痛：1/21/22/32/3患者可出现，膝关节、踝关节多患者可出现，膝关节、踝关节多见见 胃肠道症状：胃肠道症状：1/31/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主 神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作痫发作 心血管系统：心肌炎心血管系统：心肌炎 Henoch-Sch nlein purpura 肾脏表现：约肾脏表现：约30
16、%30%患者出现患者出现 血尿血尿 蛋白尿：程度不等，多为中等量蛋白尿：程度不等，多为中等量 浮肿浮肿 高血压高血压 肾功能异常肾功能异常 HenochHenoch-SchSch nlein purpuranlein purpura HSPN 分型（分型（ISKDC）根据光镜分为以下根据光镜分为以下6 6型型 微小病变微小病变 单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月体体 aa：局灶节段性系膜增生：局灶节段性系膜增生 bb：弥漫性系膜增生：弥漫性系膜增生 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%75%75%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，75%75%新月体新月体 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 19901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院 (ACR)HSP(ACR)HSP诊断标准诊断标准 初发年龄初发年龄2020岁岁 皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少 肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺