1、战时传染性疾病战时传染性疾病 第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院 野战外科研究所野战外科研究所 王 阁 细菌性食物中毒 由于食用被细菌或细菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。按临床表现分：胃肠性 神经型 一.胃肠性食物中毒 特点：1.夏秋季节常见 2.集体发病 3.潜伏期短 4.以恶心、呕吐、腹痛 腹泻等急性胃肠炎表现为特征 一病原学 1.沙门菌属：最常见。在水、牛奶、蛋制品及肉类食品中存活数月，22-30C，不耐热，加热15-30分钟可灭活。2.副溶血弧菌：嗜盐杆菌G-，主在海产品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，对酸、热极敏感。3.大肠杆菌：产肠毒素性ETEC 致病性EP
2、EC 侵袭性EIEC 肠出血性EHEC：肠粘附性 EHECO157引起食物中毒近年有明显上升趋势。4.金黄色葡萄球菌：产肠毒素 5.其他细菌：二.流行病学 传染原：人、动物 转播途径：口 易感人群：人 流行特征：夏秋季、集体发病 肠毒素活化腺苷酸环化酶 CAMP 钠、水吸收，氯、肠液 分泌腹泻 内毒素发热、肠蠕动 呕吐、腹泻。病原菌侵袭肠上皮细胞性 细胞损害 过敏反响水肿、吸收、分 泌 腹泻 三.临床表现 病症：腹痛、腹泻、呕吐等胃 肠炎病症；畏寒、头晕、头痛及乏 力等中毒病症。体征：腹部压痛、肠鸣亢进等。脱水、酸中毒、电解质 紊乱、休克等 病程：多在1-3天 EHECO157感染及其他一些能
3、产生VeroVT的EHEC感染可发生溶血尿毒综合征HUS。表现：急性肾功能衰竭、溶血性贫血黄疸、血小板减少。弯曲菌感染可引起严重的并发 症：格 林-巴 利 综 合 征GBS。在食物中毒腹泻后5-15天发生GBS，也应考虑系空肠弯曲菌感染。四：诊断和鉴别诊断 临床诊断：病症、体征、流行病学。实验室：可疑食物、呕吐物及 粪便作细菌培养。血清凝集实验：4倍增高。鉴别诊断：非细菌性食物中毒、菌 痢、霍乱、病毒性肠炎等。五.治 疗：治疗原那么：对症疗法 1.水平衡：口服、静脉补液 2.电解质平衡：钠、钾、镁、氯及钙等 3.酸、碱平衡：5%碳酸氢钠 4.对症治疗：抑酸、止痛、抗 休克等 5.抗菌素：喹诺酮
4、类洛美沙星、环丙沙 星、诺佳等、头孢类、氨基 糖甙类等 六.预 防 卫生管理、良好饮食习惯、消灭传媒介物苍蝇、蟑螂、防御措施、中断流行、及时治疗等 病毒性肝炎 一、肝炎病毒hepatitis virus概述 一、甲型肝炎病毒HAV HAV属于微小RNA病毒科的肠道病毒，具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等灵长类动物。甲型肝炎传染源是病人和亚临床感染者，传播途径系经粪一口传播，水和食物污染可致爆发流行。二乙型肝炎病毒HBV HBV属嗜肝NDA病毒，基因组 S 基 因 编 码 HBV 囊 膜 蛋 白HBsAg，C基因编码HBcAg及HBeAg，P基因编码DNA多聚酶，X基因编码HBxAg。这些抗原
5、促使机体产生相应抗体，此抗原抗体系统在临床检测时有重要意义。HBV慢性感染过程中，病毒株为了逃脱宿主的免疫攻击，可自发或治疗诱发病毒基因突变，变异株可有更高的复制水平和更强的传染性及致病力。乙肝传染源：急慢性患者及无病症慢性HBV携带者，转播途径：1.血清及日常密切接触而传播；2.母婴传播垂直传播，大 局部在分娩过程中感染，少 局部可能系宫内感染。发病机制：感染病毒的毒力及机体特异性免疫反响强弱的差异免疫病理损害，可表现为：急性自限性肝炎，爆发性肝炎，慢性肝炎。三丙型肝炎病毒HCV 传染源：急、慢性患者和慢 性HCV携带者；传播途径：与乙型肝炎相似。四丁型肝炎病毒HDV HDV原称因子，是卫星
6、病毒科的一种缺陷性RNA病毒，其外壳是嗜肝DNA病毒外表抗原人类为HBsAg，并协助其组装、成熟、分泌和释放。壳内含HDAg与HDV基因组HDVRNA。传染源：急、慢性丁型肝炎病人 和 HDV及 HBV携带者。传播途径：与乙型肝炎相似。HDV和HBV感染形式：联合感染co-infection 重叠感染super-infection HBV重叠HDV感染往往导致病情重型化和慢性化，病死率增高，预后差。五戊型肝炎病毒HEV 六庚型肝炎病毒HGV/GBV-C HGV是属黄病毒科的正链单股RNA病毒。GBV-C是Abbott实验室在研究GBV时别离出的第三种GBV，称为GBV-C，由于HGV和GBV-
7、C碱基同源性为85.5%，氨基酸同源性那么为100%，故认为HGV和GBV-C是同 一 病 毒 的 两 个 别 离 株。HGV/GBV-C主要经血或肠道外途径传播，感染者一般临床病症轻，其致病机制尚不肯定。七输血后肝炎相关的病毒TTV TTVtransfusion-transmitted virus是1997年底，日本学者Nishizawa和Okamoto应用代表性差异分析法发现的一种与输血后肝炎相关的病毒。TTV可经输血及肠道两种途径传播，在重型肝炎中有较高的发生率，可能是未知病毒导致急性、慢性和重型肝炎的病因之一，其感染有慢性化趋势。二、临床表现 一急性肝炎acute hepatitis，
8、AH 1急性黄疸型肝炎 黄疸前期 急性起病，多有畏寒发热，乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、上腹饱胀不适或轻泻，少数病例以上呼吸道感染病症为主要表现。尿色逐渐加深。一般持续5-7日。黄疸期 热退黄疸现，皮肤及巩膜黄染，肝区隐痛，肝脏肿大，肝区有叩痛和压痛。尿色进一步加深。本期约持续2-6周。恢复期 黄疸逐渐消退，病症日渐消失，肝大回缩至正常，叩痛消除。肝功趋于正常。本期约持续2-4周。2急性无黄疸型肝炎 起病徐缓，除无黄疸外，其它临床表现与黄疸型肝炎相似，一般病症较轻，恢复较快。3急性淤胆型肝炎 为急性黄疸型肝炎的一种特殊形式，病理损害主要在肝细胞泌胆机制。临床特点：消化道病症轻，肝细胞损害不明显
9、，而肝内胆汁淤积，黄疸很深，尿色深黄，粪色变浅。肝肿大明显，而肝区叩击痛不明显。预后良好。二慢性肝炎chronic hepatitis，CH 1慢性迁延性肝炎CPH 急性肝炎迁延不愈或隐匿开展，病程超过半年。2慢性活动性肝炎CAH 病程超过半年，病症较重。可出现慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黄疸。肝大，多数脾大。肝功能损害显著，ALT持续或反复升高，AST也高，AST/ALT1，血清球蛋白升高，白/球比值变小。血常规：白细胞、红细胞、血小板单项或多项减少。局部病例有肝外器官表现，如枯燥综合征、关节炎、肾炎、肾病综合征、肝性糖尿病及再生障碍性贫血等。按照1995病毒性肝炎防治试行新方案，慢性肝炎的
10、诊断标准是：既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，但现仍有肝炎病症、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。为反映肝功能损害程度临床可分为：1轻度：病情较轻，病症不明显或虽有病症、体征，但生化指标仅1或2项轻度异常。2中度：病症、体征、实验室检查居轻度和重度之间。3重度：有明显或持续的肝炎病症，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大。ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G异常。凡白蛋白32g/L、胆红素85.5umol/L、凝血酶原活动度40%-60%，三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。三重型肝炎server hepatitis，SH)病毒性肝炎发生急性肝衰竭
11、acute hepatic failure称重型肝炎。1急性重型肝炎 于发病10日内发生肝性脑病。以急性黄疸型肝炎起病，乏力和消化道病症明显，黄疸急剧加深、肝界缩小及明显出血倾向，凝血酶原活动度40%。常在3周内死于脑水肿或脑疝等并发症。2亚急性重型肝炎 发病10日-8周陷入肝衰竭。临床可分为 腹水型 脑病型 腹水型：重度黄疸TB171umol/L、腹水和明显出血倾向凝血酶原活动度40%为特点，可无肝性脑病或晚期出现。死因主要为肝肾综合征、上消化道出血、感染及颅内出血等，此型占多数。脑病型 以肝性脑病为肝衰竭的首发突出特点，除病史超过10日外，其他表现酷似急性重型肝炎，死因主要是脑水肿或脑疝。
12、3慢性重型肝炎 可因亚急性重型肝炎延续而来，但多数为慢活肝或肝硬化恶化而成，临床上可分为早、中、晚三期。重型肝炎临床特点：1高度乏力；2消化道病症与日加重；(3黄疸迅速加深，而ALT下降，呈酶胆别离；4有出血倾向，PT延长；5肝脏缩小；6腹水或肝肾综合征；(7出现精神、神经系统病症。最后因肝性脑病而死亡。三、实验室检查 一常规检查 白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，血小板减少，红细胞轻度减少。黄疸前期未尿胆原及尿胆红素阳性，是早期诊断的重要依据。二肝功能实验 血清丙氨酸转氨酶ALT或GPT于黄疸前期早期开始升高，胆红素在黄疸前期未开始升高。随慢性程度加深，或肝细胞损害的
13、加重，位于线粒体内的天门冬氨酸氨基转移酶AST也从肝细胞释放入血，故重型肝炎与慢性肝炎AST/ALT比值变大，比值愈大预后愈差。碱性磷酸酶ALP在成人淤胆型肝炎、梗阻性黄疸均可增高，丙谷氨酰转肽酶r-GT也明显升高。球蛋白逐渐增高，白蛋白量减少，白/球蛋白比值变小，甚至例置，血清蛋白电泳r-球蛋白增加。三肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测 1.甲型肝炎 ELISA法：检测抗-HAV-IgM，为现症感染指标。血清抗-HAV-IgG出现于病情恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的指标。2乙型肝炎 ELISA法：乙肝病毒标志 HBVM 表19-1 乙型肝炎血清病毒标志及其临床意义 HBsAg
14、HBeAg 抗抗-HBC 抗抗 HBcIgM 抗抗-HBe 抗抗 HBs 临床意 义临床意 义 +急性急性 HBV 感染早 期，感染早 期，HBV 复制活 跃复制活 跃 +急 慢性急 慢性 HBV 感染，感染，HBV 复 制活跃复 制活跃 +急 慢性急 慢性 HBV 感染，感染，HBV 复制中度复制中度 +急慢性急慢性 HBV 感染，感染，HBV 复制低度，复制低度，异型慢 性乙型肝炎异型慢 性乙型肝炎 +HBV 复制 停止或极低复制 停止或极低 +平 静的平 静的 HBV 携带状态，携带状态，HBsAg极低测 不出，极低测 不出，HBsAg/抗抗-HBs 空 白期空 白期 +HBV 既往 感
15、染，未产生 抗既往 感染，未产生 抗-HBS +抗抗-HBS 出现前阶段出现前阶段,HBV 复 制低复 制低 +HBV 感染恢复阶段感染恢复阶段 +HBV 感染恢复阶段感染恢复阶段 +不 同亚型不 同亚型 HBV 再感染再感染 +HBV-DNA 整合整合 +病 后或接种疫苗后 获得免疫病 后或接种疫苗后 获得免疫PCR：能检出极微量的：能检出极微量的 DNA，确诊，确诊 HBV 感染，判断感染，判断 HBV 复制状态。复制状态。3.丙型肝炎 ELISA法：抗-HCV，抗-HCV属IgG，不一定能反映HCV是否处于复制状态，也不能反映病情进展程度。PT-PCR或巢式聚合酶链反响nested PC
16、R：HCVRNA，用于早期诊断，是判断传染性的可靠指标。4丁型肝炎 ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-HD-IgM；cDNA探针斑点杂交法：HDV-RNA 5戊型肝炎 ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG 可作辅助诊断。PCR：HEV-RNA。6庚型肝炎 血清中检出HGV/GBV-C抗体有助诊断，PCR检出HGV/GBV-C RNA可确诊。7输血后肝炎 血清中检出TTV相关抗体有助诊断，PCR或细胞别离出TTV RNA，可确诊。四、诊 断 一流行病学资料 在军营要特别注意有无传染源导入。二临床表现 凡具有典型临床表现如乏力、纳差、腹部不适、黄疸、肝区叩触痛者均应考虑为本病。三实验室检查 肝功能异常结合上述临床表现那么可确诊。肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测可以确定病毒性肝炎的类型和进行鉴别诊断。五、鉴别诊断(一药物性肝炎 甲基多巴、异烟肼和锑剂等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致胆汁淤积性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活动性肝炎，通过询问用药史可鉴别。二传染性单核细胞增多症 常有发热、颈淋巴结肿、咽峡炎、皮疹及肝脾肿大，外周血白细胞总数及淋巴结胞增多，异型淋巴胞达10%以上，血