1、 外科补液与营养治疗外科补液与营养治疗 液体和营养对生命的意义液体和营养对生命的意义 外外 科科 输输 液液 Fluid perfusion 盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 18311831:英国医师英国医师 O OShaughnessyShaughnessy 在在柳叶刀柳叶刀建议用盐液治疗霍乱建议用盐液治疗霍乱;18321832:苏格兰外科医师苏格兰外科医师LattaLatta通过静脉补液通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得初步效果。抢救霍乱病人，取得初步效果。液体疗法的历史液体疗法的历史 维持有效循环血容量维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧
2、供保证组织、器官必需的氧供 维持内环境稳定维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢的平衡水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为治疗用药的载体作为治疗用药的载体 抗生素、药物等大多数临床用药抗生素、药物等大多数临床用药 作为营养的载体作为营养的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的 手术原因手术原因 手术中直接失血手术中直接失血 麻醉麻醉 术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 (第三间隙液体）第三间隙液体）手术创面液体丧失手术创面液体丧失 非手术原因非手术原因 外科病人为什么补液外科病人为什么补液?手术原因手术原因 手术中直接失血手术中直接失血 麻醉麻醉 术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 (第三间
3、隙液体）第三间隙液体）手术创面液体丧失手术创面液体丧失 非手术原因非手术原因 外科病人为什么补液外科病人为什么补液?体液的量、分布及其组成体液的量、分布及其组成 血浆血浆 5%5%组织间液组织间液 15%15%细胞内液细胞内液 40%40%细胞外液 20%细胞内液 40%血管壁 细胞膜 成年男性血液量成年男性血液量(ml)血液量(ml）体重(Kg)7-8%60 7-8%4200-4800 失血量占10%补液:平衡液、代血浆 占20%输红细胞 占30%输红细胞、血浆蛋白 占70%新鲜全血，血小板，凝血因子 手术失血量估计手术失血量估计 失血量(ml）烧伤面积(%)(50-100)手术失血量估计手
4、术失血量估计 失血量(ml）(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶内血 量,1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血 非手术原因非手术原因 禁食禁食 纠正脱水纠正脱水 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充机体代谢需要的电解质补充机体代谢需要的电解质 补充维生素补充维生素 补充机体正常和组织愈合需要的能量补充机体正常和组织愈合需要的能量 通过输液给予各种治疗药物通过输液给予各种治疗药物 外科病人为什么补液外科病人为什么补液?补多少补多少?补什么补什么?外科病人如何补液外科病人如何补液?摄入量摄入量(ml)(ml)排出量排出量(ml)(ml)饮水饮水 500500
5、-1000 1000 尿尿 500500-10001000 食物中水食物中水 750 750 粪粪 150150 氧化产生的水氧化产生的水 300 300 皮肤皮肤 500500 肺肺 350350 总量总量 15001500-2000 15002000 1500-20002000 正常人液体摄入排出量 输液量计算输液量计算 2424小时输液量小时输液量 =基础需要量基础需要量+额外丢失量额外丢失量+已丢失量的一半已丢失量的一半 60Kg60Kg体重病人基础需体重病人基础需要量：要量：2000ml2000ml，其中，其中生理盐水需要量为：生理盐水需要量为：500ml500ml 包括包括2424
6、小时消化液小时消化液丢失、出汗、引流丢失、出汗、引流液、创面渗出、利液、创面渗出、利尿。尿。补什么补什么?外科病人补液外科病人补液 缺什么补什么缺什么补什么 水分、电解质、酸碱药物水分、电解质、酸碱药物 能量供给能量供给 营养底物和营养代谢调节剂营养底物和营养代谢调节剂 血制品血制品 治疗用药治疗用药 晶体液晶体液 溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。常用液体分类常用液体分类 生理盐水生理盐水 154 154 154 154 乳酸林格液乳酸林格液 130 4 109 28 130 4 109 28 5%5%碳酸氢钠碳酸
7、氢钠 600 600 820600 600 820 5%5%糖盐水糖盐水 154 154 154 154 5%5%葡萄糖葡萄糖 种种 类类 Na+K+ClNa+K+Cl-HCO3HCO3-常用晶体液常用晶体液 表表1.1.常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量(mmol(mmol/L)/L)液体复苏最常用液体 葡萄糖液葡萄糖液?生理盐水生理盐水?乳酸林格液乳酸林格液?钠离子复苏理论钠离子复苏理论 细胞外液细胞外液 NaNa+、ClCl-、HCO3HCO3-细胞内液细胞内液 K K+、HPOHPO4 42 2-、蛋白质蛋白质 细胞内外离子分布细胞内外离子分布 钠离子吸附水分子 Na+1:12 渗透
8、性渗透性 亲水性亲水性 兴奋性兴奋性 a+fluid resuscitation 输液质量与有效循环血量输液质量与有效循环血量 胶胶 体体 1ml=1ml 生理盐水生理盐水 4ml=1ml 葡葡 萄萄 糖糖 12ml=1ml 胶体液胶体液 溶质分子直径大于溶质分子直径大于1nm1nm，或能使透过的，或能使透过的光束出现反射现象的液体。光束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。循环稳定。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。胶体液种类胶体液种类 天然胶体天然胶体 白蛋白、血浆、全血白蛋白、血浆、全血 血浆中产生
9、胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。人工合成胶体人工合成胶体 代血浆代血浆(血浆扩张剂血浆扩张剂)人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶体渗透压、扩充血浆容量。右旋糖苷右旋糖苷40 40 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 血安定血安定 性 质 葡萄糖聚合物葡萄糖聚合物 糖原相似糖原相似 明胶类明胶类 分子量 低于白蛋白低于白蛋白 低于白蛋白低于白蛋白 作 用 扩容扩容1.51.5小时小时 扩容扩容 扩容扩容 改善微循环改善微循环 利尿利尿 副作用 影响单核影响单核-巨噬巨噬 有影响有影响 对免疫功能对免疫功能 细胞系统细胞系统 凝血机制凝血机制
10、 影响凝血机制影响凝血机制 影响不大影响不大 限 量 10001000-1500ml 1000ml 10001500ml 1000ml 1000-3000ml 3000ml 晶体液和胶体液的争论晶体液和胶体液的争论 晶体液晶体液 胶体液胶体液 价廉、不干扰凝血功能价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能干扰凝血功能 对肾功无损害对肾功无损害 对肾功、免疫有损害对肾功、免疫有损害 在组织和血管间重分布快在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的过量可造成长时间的 静水压性肺水肿静水压性肺水肿 立刻发挥扩容峰效应立刻发挥扩容峰效应 5min5min发挥扩容峰效应发挥扩容峰效应 需要量大需要量大,导致水肿
11、导致水肿 需要量小、持续时间长需要量小、持续时间长 补液基本原则补液基本原则 维持血容量维持血容量 病因治疗病因治疗 边治疗、边观察边治疗、边观察 边调整边调整 尽量口服尽量口服 药物治疗尽量减少药物治疗尽量减少载体液体用量载体液体用量 先快后慢先快后慢 先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 控制尿量控制尿量(50ml/h)禁食期禁食期 1日补水钠，日补水钠，3日补钾，长期补钙日补钾，长期补钙 镁，不忘热量、蛋白、微量元素镁，不忘热量、蛋白、微量元素 手术前手术前 小手术不补，大手术晨补，急诊小手术不补，大手术晨补，急诊 危重病人必须纠正（水电紊乱）危重病人必须纠正（水电紊乱）
12、手术中手术中 考虑失血、渗出、蒸发等因素考虑失血、渗出、蒸发等因素 手术后手术后 水钠潴留，不宜过于积极，可考虑利尿水钠潴留，不宜过于积极，可考虑利尿 血管活性药物应用前血管活性药物应用前 扩容扩容 外科输液考虑因素外科输液考虑因素 病因治疗为主病因治疗为主 酸、碱的输入不必过于积极酸、碱的输入不必过于积极 PH:7.25 单次单次50ML 注意不良反应注意不良反应 酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗 补液治疗举例补液治疗举例 基本程序 生命体征观察与监测生命体征观察与监测 二条静脉通道二条静脉通道 平衡液平衡液 胶体（代血浆）胶体（代血浆）备血、血浆备血、血浆 输液调整输液调整 其他治疗药物其他治
13、疗药物 张某某，男，张某某，男，5555岁，岁，60Kg60Kg，因双下肢烧伤后入，因双下肢烧伤后入院。总烧伤面积院。总烧伤面积20%TBSA20%TBSA，度。既往糖尿病史，度。既往糖尿病史，以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，计以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，计划于明日行双下肢切痂（划于明日行双下肢切痂（20%TBSA20%TBSA），背部取皮），背部取皮植皮术。植皮术。术前、术中、术后如何补液？术前、术中、术后如何补液？补液治疗举例补液治疗举例 术前：术前：禁食禁食-液体及营养补充液体及营养补充-血糖调控血糖调控-抗生素抗生素 术中：术中：平衡液平衡液-代血浆代血浆-输血输血(红
14、细胞悬液、血浆红细胞悬液、血浆)术后：术后：血糖调控血糖调控-抗生素抗生素-平衡液平衡液?-能量能量?-输血输血?-其它其它?补多少补多少?补什么补什么?小结 为什么补为什么补 补多少补多少 补什么补什么 维持血容量维持血容量 内环境稳定内环境稳定 治疗用药治疗用药 营养需求营养需求 基础需要基础需要 额外丢失量额外丢失量 已丢失量一半已丢失量一半 晶体液晶体液 胶体液胶体液 治疗用药治疗用药 营养物质营养物质 复复 苏苏 终终 点点 容量复苏是否足够容量复苏是否足够 液体是否过剩液体是否过剩 美国每年大约有美国每年大约有8000-74000例术后肺水肿例术后肺水肿 探索依据什么来进行有效的液
15、体治疗，即所谓探索依据什么来进行有效的液体治疗，即所谓的目标导向的目标导向(goal-directed)液体治疗。液体治疗。目标导向液体治疗 根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略 生命体征生命体征:T P R BP SC 尿量尿量 血流动力学血流动力学 血乳酸、血气分析、氧耗氧债血乳酸、血气分析、氧耗氧债 胃粘膜胃粘膜pH值值 临床监测 外外 科科 营营 养养 治治 疗疗 Nutritional therapy 应激状态下代谢规律 抑制期抑制期 高代谢期高代谢期 恢复期恢复期 烧伤后代谢变化规律 抑制期抑制期 涨潮期涨潮期 恢复期恢复期 缓升期缓
16、升期 高代谢期高代谢期 高代谢-高分解代谢 应激性神经、内分泌、炎症反应应激性神经、内分泌、炎症反应 创面水分蒸发伴随热量、营养物质丢失创面水分蒸发伴随热量、营养物质丢失 肠源性高代谢肠源性高代谢 持续时间：创面愈合以后持续时间：创面愈合以后 糖代谢异常 原发持续性高血糖 继发持续性高血糖 糖异生增强 糖摄取障碍 组织利用率下降 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 类类 型型 原原 因因 蛋白质代谢异常“自身相食”-分解合成，负氮平衡 分解供给内脏、免疫系统、创面修复 短期的有利性，长期的危害性 体重丢失：无脂肉质为主 体重下降35，感染发生率、死亡率显著增加 脂肪代谢异常 脂肪分解增加，血浆脂肪分解增加，血浆FFA增加增加 肉毒碱减少，肉毒碱减少，FFA 氧化障碍氧化障碍 中短链脂肪酸：可自由进入线粒体中短链脂肪酸：可自由进入线粒体 长链脂肪酸：通过“脂肪酸长链脂肪酸：通过“脂肪酸-肉毒碱”复合体进入线粒体肉毒碱”复合体进入线粒体 烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足 长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害 营养治疗目的营养