1、诊断学诊断学 Diagnostics 第五章第五章 胸部胸部 概述概述 1.历史历史 2.胸部疾病的诊断方法：问诊，胸部疾病的诊断方法：问诊，体格检查，实验室检查，特体格检查，实验室检查，特殊仪器检查殊仪器检查 3.体格检查是基本功体格检查是基本功 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 :胸部的骨骼标志胸部的骨骼标志 胸骨上切迹；胸骨柄；胸骨角胸骨上切迹；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上缘；上下纵隔；（分叉；心房上缘；上下纵隔；第第5胸椎）腹上角；剑突；肋胸椎）腹上角；剑突；肋骨；肋间隙；肩胛骨（肩胛下骨；肋间隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。角）；脊柱棘突；肋脊角。第一节第一节 胸
2、部的体表标志胸部的体表标志 :胸部体表垂直线标志胸部体表垂直线标志 前正中线，锁骨中线，胸骨线，前正中线，锁骨中线，胸骨线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛下角腋后线，后正中线，肩胛下角线。线。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 :自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域 腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，肩胛上区，肩胛锁骨下窝，肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区下区，肩胛间区 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 :肺和胸膜的界线肺和胸膜的界线 1.左右支气管的特点左右支气管的特点 右侧：粗，短，陡直，三支右侧：粗，短
3、，陡直，三支 左侧：细，长，倾斜度大，两左侧：细，长，倾斜度大，两支支 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线 2.肺叶和肺段肺叶和肺段 右肺：上叶：尖段，后段，右肺：上叶：尖段，后段，前段。前段。中叶：外段，内段。中叶：外段，内段。下叶：背段，内基底段，前基下叶：背段，内基底段，前基 底段，外基底段，后基底段。底段，外基底段，后基底段。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线 2.肺叶和肺段肺叶和肺段 左肺：上叶：尖后段，前段，左肺：上叶：尖后段，前段，上舌段，下舌段上舌段，下舌段 下叶：背段，前内基段，下叶：背段，前内基
4、段，外基底段，后基底段。外基底段，后基底段。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 ：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线：肺的界线：肺的界线 肺尖，肺上界，肺外侧界，肺肺尖，肺上界，肺外侧界，肺内侧界，肺下界，叶间肺界。内侧界，肺下界，叶间肺界。第一节胸部的体表标志第一节胸部的体表标志 ：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线.胸膜胸膜 脏层胸膜：斜裂，水平裂脏层胸膜：斜裂，水平裂 壁层胸膜壁层胸膜 第二节第二节 胸壁胸壁 胸廓胸廓 乳房乳房 ：胸壁：胸壁 1.静脉静脉 2.皮下气肿皮下气肿 3.胸壁压痛胸壁压痛 4.肋间隙肋间隙 第二节第二节 胸壁胸壁 胸廓胸廓 乳房乳房 ：胸廓：胸廓 1.正常的胸
5、廓形态正常的胸廓形态 2.胸廓的病理变化胸廓的病理变化 扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱畸形畸形 第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜 ：望诊：望诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动（1）呼吸运动的调节：通过中枢神经和）呼吸运动的调节：通过中枢神经和神经反射的调节（高碳酸血症，低氧神经反射的调节（高碳酸血症，低氧血症，代谢性酸中毒，肺牵张反射，血症，代谢性酸中毒，肺牵张反射，意识）意识）(2)吸呼运动的类型：腹式；胸式。疾吸呼运动的类型：腹式；胸式。疾病可改变呼吸类型。病可改变呼吸类型。望诊望诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动
6、（3）呼吸困难：吸气性，呼气性；呼吸）呼吸困难：吸气性，呼气性；呼吸困难的体位因病因而不同困难的体位因病因而不同 a.端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狭窄，端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘，肺气肿，慢支重症哮喘，肺气肿，慢支 b.转卧呼吸：充血性心衰，神经性疾病转卧呼吸：充血性心衰，神经性疾病 c.平卧呼吸：肺叶切除后，神经性疾病，平卧呼吸：肺叶切除后，神经性疾病，肝硬化，低血容量肝硬化，低血容量 望诊望诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动（3）呼吸困难：引起呼吸困难的常见疾）呼吸困难：引起呼吸困难的常见疾病，特点和伴随症状病，特点和伴随症状 呼吸困难的常见疾病，特点和呼吸困难的常见疾病，特点
7、和伴随症状伴随症状 哮喘：发作性，哮喘：发作性，两次发作间无两次发作间无症状，伴随喘症状，伴随喘息，胸闷，咳息，胸闷，咳嗽，咳痰嗽，咳痰 肺炎：逐渐起肺炎：逐渐起病，劳力性，病，劳力性，伴随咳嗽，咳伴随咳嗽，咳痰，胸膜炎性痰，胸膜炎性疼痛疼痛 呼吸困难的常见疾病特点呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状和伴随症状 肺水肿：突发肺水肿：突发呼吸困难，伴呼吸困难，伴随呼吸加快，随呼吸加快，咳嗽，断坐呼咳嗽，断坐呼吸和阵发性夜吸和阵发性夜间呼吸困难间呼吸困难 肺纤维化：进肺纤维化：进行性呼吸困难，行性呼吸困难，伴随呼吸加快，伴随呼吸加快，干咳干咳 呼吸困难的常见疾病特点呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状和伴
8、随症状 气胸：突然发气胸：突然发作，中重度呼作，中重度呼吸困难，伴随吸困难，伴随突然胸痛突然胸痛 肺气肿：逐渐肺气肿：逐渐起病，重度呼起病，重度呼吸困难，疾病吸困难，疾病进展时出现咳进展时出现咳嗽嗽 呼吸困难的常见疾病特点呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状和伴随症状 慢性支气管炎：慢性支气管炎：疾病进展和感疾病进展和感染时发生，伴染时发生，伴随慢性咳嗽，随慢性咳嗽，咳痰咳痰 肥胖：劳力性肥胖：劳力性 望诊望诊（二）呼吸频率：次（二）呼吸频率：次分，呼吸：脉搏：分，呼吸：脉搏：呼吸过速：呼吸过速：呼吸过缓：呼吸过缓：呼吸深度的变化：呼吸深度的变化：望诊望诊（二）呼吸频率：（二）呼吸频率：呼吸深度的
9、变化：呼吸深度的变化：a.呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹，腹水以呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病及肺部疾病 b.呼吸深快：见于剧烈运动；情绪激动呼吸深快：见于剧烈运动；情绪激动过度紧张，可以造成呼吸性硷中毒；过度紧张，可以造成呼吸性硷中毒；kussmaul呼吸（见于糖尿病酮症酸中呼吸（见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒）毒和尿毒症酸中毒）望诊望诊（三）呼吸节律：（三）呼吸节律：潮式呼吸潮式呼吸 间停呼吸：又称比奥呼吸，更为间停呼吸：又称比奥呼吸，更为严重，预后不良严重，预后不良 发生和的机制：呼吸中枢兴奋性发生和的机制：呼吸中枢兴奋性降低，多见于中枢神经系统疾病降低，多见于中枢神经系统疾病
10、 望诊望诊（三）呼吸节律：（三）呼吸节律：抑制性呼吸抑制性呼吸 叹气样呼吸叹气样呼吸 异常呼吸类型的病因和特点异常呼吸类型的病因和特点 呼吸停止：呼吸消呼吸停止：呼吸消失见于心脏停搏失见于心脏停搏 比奥呼吸：规律呼比奥呼吸：规律呼吸后出现长周期呼吸吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸，见停止又开始呼吸，见于颅内压增高，药物于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑引起呼吸抑制，大脑损害（延髓水平）损害（延髓水平）潮式呼吸：不规律潮式呼吸：不规律呼吸呈周期性，呼吸呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现，见暂停相交替出现，见于药物引起呼吸抑制
11、，于药物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大充血性心力衰竭，大脑损害（脑皮质水平）脑损害（脑皮质水平）Kussmaul呼吸：呼吸：呼吸深快，见于代谢呼吸深快，见于代谢性酸中毒性酸中毒 触诊触诊（一）气管位置（一）气管位置（二）淋巴结检查（锁骨上和腋窝）（二）淋巴结检查（锁骨上和腋窝）（三）胸廓扩张度（三）胸廓扩张度（四）语音震颤（触觉震颤）（四）语音震颤（触觉震颤）发生机理：发生机理：检查方法检查方法 触诊触诊（四）语音震颤（触觉震颤）（四）语音震颤（触觉震颤）影响语颤强弱的因素：发音影响语颤强弱的因素：发音强弱和音调高低，支气管通畅与强弱和音调高低，支气管通畅与否，肺组织的情况，胸膜腔的情否，肺
12、组织的情况，胸膜腔的情况，胸壁的厚薄，支气管到胸壁况，胸壁的厚薄，支气管到胸壁的距离远近的距离远近 触诊触诊（四）触觉语颤（触觉震颤）（四）触觉语颤（触觉震颤）病理状态下语颤的变化病理状态下语颤的变化 a.语颤减弱或消失的因素：肺气肿；语颤减弱或消失的因素：肺气肿；肺不张；大量胸水或气胸；胸膜增肺不张；大量胸水或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁皮下气肿厚粘连；胸壁皮下气肿 b.语颤增强的因素：炎症或实变；表语颤增强的因素：炎症或实变；表浅的肺巨大空洞浅的肺巨大空洞 触诊触诊（五）胸膜摩擦感（五）胸膜摩擦感 发生机理发生机理 特点：吸，呼两相均可触及，吸特点：吸，呼两相均可触及，吸气末更明显，如皮革相互
13、摩擦，前气末更明显，如皮革相互摩擦，前胸下侧壁最易触及胸下侧壁最易触及 叩诊叩诊（一）叩诊方法（一）叩诊方法 间接叩诊法：最普遍间接叩诊法：最普遍 直接叩诊法直接叩诊法 叩诊注意事项叩诊注意事项 叩诊叩诊（二）影响叩诊音的因素（二）影响叩诊音的因素 1.胸壁增厚胸壁增厚 2.胸壁骨骼大加强共鸣胸壁骨骼大加强共鸣 3.胸腔积液胸腔积液 4.肺内含气量，肺泡的张力弹性肺内含气量，肺泡的张力弹性 叩诊叩诊（三）叩诊音的分类：清音，过（三）叩诊音的分类：清音，过清音，鼓音，浊音，实音清音，鼓音，浊音，实音（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音 1.正常胸部叩诊音：清音但有差正常胸部叩诊音：清音但有差异。异。
14、叩诊叩诊（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音 2.肺界的叩诊肺界的叩诊（1）肺上界（）肺上界（2）肺前界（）肺前界（3）肺下）肺下界界 3.肺下界的移动范围：叩诊方法；正肺下界的移动范围：叩诊方法；正常常6-8cm；移动度减弱意义；移动度减弱意义 4.侧卧位的胸部叩诊音侧卧位的胸部叩诊音 叩诊叩诊（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音鼓音，过清音 1.浊音或实音浊音或实音（1）肺组织含气量减少的病变）肺组织含气量减少的病变 （2）肺内形成无气组织）肺内形成无气组织 （3）胸膜腔的病变）胸膜腔的病变 （4）胸壁疾病）胸壁疾病 叩诊叩诊（五）胸部异常叩诊音：浊
15、音，（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音实音，鼓音，过清音 2.过清音：肺张力减弱而含气量增多过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿如肺气肿 3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸胸 4.空翁音：巨大空洞，张力性气胸空翁音：巨大空洞，张力性气胸 叩诊叩诊（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音鼓音，过清音.浊鼓音：浊鼓音：中等量胸腔积液的叩诊音变化中等量胸腔积液的叩诊音变化 听诊听诊 听诊的方法听诊的方法（一）正常呼吸音：（一）正常呼吸音：气管呼吸音气管呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸
16、音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：（）减弱或消失：呼吸音传导障碍，（）减弱或消失：呼吸音传导障碍，进入肺泡内的空气量减少，肺组织进入肺泡内的空气量减少，肺组织弹性减弱，呼吸运动受限，吸气受弹性减弱，呼吸运动受限，吸气受限，呼吸中枢功能障碍，空气流通限，呼吸中枢功能障碍，空气流通障碍障碍 听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：（）减弱或消失：原因：（）减弱或消失：原因：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病 听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音（）肺泡呼吸音增强（）肺泡呼吸音增强 a.双侧：耗氧增加；缺氧；血液酸度双侧：耗氧增加；缺氧；血液酸度增加增加 b.一侧：一侧肺胸病变引起健侧代偿一侧：一侧肺胸病变引起健侧代偿 听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(3)呼气延长呼气延长 a.下呼吸道部分阻塞痉挛狭窄下呼吸道部分阻塞痉挛狭窄 b