1、温病学教研室 第五章 温病常用诊法 一、辨舌验齿 (一)辨舌 吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌为主，而以脉症兼参之。”舌苔卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变 舌质营血分（心、肝、肾）的病变“杂病重脉，温病重舌”杂病重脉，温病重舌”温病学教研室 1.辨舌苔 章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。”吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”温病学教研室 1、辨舌苔 色泽：白苔黄苔灰苔黑苔 润燥 厚薄 温病学教研室 (1)白苔
2、：苔薄白欠润苔薄白欠润，舌边尖略红：舌边尖略红：表现：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之两边及舌尖，比正常人舌质略红。临床意义：温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。提示治疗：辛凉解表。薄者主表候卫分之邪多为温病初起 厚者主里候气分之邪多为湿邪为患 温病学教研室 苔薄白而干苔薄白而干，舌边尖红：舌边尖红：临床意义：表邪未解，肺津已伤。重订通俗伤寒论何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，温病因感寒而发，肺津已伤也。”新感引动伏邪，病在肺经 处理：辛凉解表，润肺生津。温病学教研室 叶天士：“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。”吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风
3、热之邪伤于气分，病在太阴手经，津液已少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”伤寒指掌 章虚谷：肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。温病学教研室 苔白厚而粘腻：苔白厚而粘腻：表现：白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。临床意义：湿与热搏，浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。处理：开泄化湿。温病学教研室 如症见恶寒少汗，身热不扬，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，可用三仁汤；如症无恶寒，但身热不扬，脘连腹胀，大便溏泄等，可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散；叶天士
4、说：再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。佩兰 温病学教研室 苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：临床意义：A、津伤浊结胃津受伤，而脾湿不化。B、胃燥气伤胃津已伤，不足以上承，肺气受伤而气不化液。处理：先养阴津，后降浊邪。温病学教研室 叶天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”章虚谷：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。”临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔，虽经燥湿理气，芳香化浊而无效果，若审其舌苔干燥乏津，转手养阴反能奏效。温病学教研室 苔白腻
5、而舌质红绛：苔白腻而舌质红绛：表现：白苔板贴细腻，舌质色红而绛。临床意义：A、湿遏热伏。B、营分邪热为气分湿邪阻遏。处理：先泄湿透热。温病学教研室 吴坤安：“热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。”叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”温病学教研室 表现：苔白厚满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。临床意义：为湿热秽浊极甚，郁闭募(膜)原，病情凶险。处理：开达膜原。达原饮或雷氏宣透膜原法。白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：温病学教研室 白碱苔：白碱苔：表现
6、：舌苔白厚，似如白碱。临床意义：胃中宿滞夹秽浊郁伏 处理：急急开泄。叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”白砂苔白砂苔(水晶苔水晶苔)：表现：白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。临床意义：邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。处理：通腑泄热。温病学教研室 白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一
7、名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三承气汤。”温病学教研室 白霉苔：白霉苔：表现：满舌生白衣，或生糜点，似饭粒状，或如豆腐渣样，刮之易去。先从咽喉而起，继则延累满舌，甚至满口唇齿皆有白色糜点。临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。处理：芳香化浊，扶助胃气。温病学教研室 薄者主表，病属卫分。薄者主表，病属卫分。厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。多兼夹痰湿秽浊。白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。白苔一般主表主湿，病情较轻，
8、预后也好。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气衰败，均系里证、重证。气衰败，均系里证、重证。苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。白苔的规律：白苔的规律：温病学教研室 白苔并不都主表证。白苔并不都主表证。白而薄者主表，白而厚者主湿；白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。热实结。在温病过程中见白苔者
9、，一般病情多较轻，预后也在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。舌质者，主瘟疫凶险之证。温病学教研室 欠润邪袭肺卫 干燥表邪已解，津液已伤 粘腻湿与热搏，浊邪上犯 苔腻舌绛湿遏热伏 苔滑腻如积粉舌紫绛湿热秽浊郁伏膜原 白滑苔误用寒凉伤中，中气亏乏 白霉苔浊偏盛，胃气衰败 白厚干燥胃燥津伤，脾湿未化 白砂苔邪热迅速化燥入胃 白碱苔胃中宿滞夹秽浊郁伏 润 燥 厚 薄 白 苔 白苔总结示意图
10、 温病学教研室(2)(2)黄苔：黄苔：一般是一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志邪热进入气分、里热已盛的重要标志。黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。有白苔，并与舌质情况相结合。一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。温病学教研室 薄黄苔薄黄苔 A、薄黄不燥温邪初传气分，热势不盛，津液未见明显
11、损伤；处理：轻清宣气。B、苔薄黄而干气分邪热已盛，津液受伤。处理：轻清泄热，甘寒生津。急用凉膈散。温病学教研室 黄白相兼苔：黄白相兼苔：临床意义：温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。曹炳章：舌苔带一分白，病亦带一分表，必苔纯黄无白，邪方离卫入气。处理：宣气达表。温病学教研室 黄燥苔：黄燥苔：表现：苔黄干燥乏津，舌质红赤。临床意义：气分邪热炽盛，津液已被灼伤。处理：辛寒清气，方用白虎汤。若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津，如白虎汤合五汁饮。温病学教研室 老黄苔：老黄苔：表现：苔色深黄，质地苍老，如沉香色，或金黄色，焦燥起刺，或有裂纹。临床意义：热结肠腑。处理：通腑泄热，方选三承气汤。温病学教研室 章
12、虚谷说：“阳明实热，舌苔必老黄色，黄兼燥。吴鞠通亦称：舌苔老黄，肺胃受浊，气不化津也，甚则黑色，黑，水色也，火极而似水也。又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也。”俞根初：“惟黄而燥，黄而糙，乃为里热结实之证。”温病学教研室 黄腻苔及黄浊苔：黄腻苔及黄浊苔：表现：黄腻苔为黄苔满布，板贴细腻，润泽多津；黄浊苔为苔垢堆积，厚浊色黄。临床意义：气分湿热内蕴，多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。温病学教研室 处理：A、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热，可用王氏连朴饮。若兼毒，可予甘露消毒丹。B、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。温病学教研室 黄苔的诊断意义
13、总的来说，黄苔主黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热里、实、热证，为证，为邪在气分邪在气分的主要舌苔表现。的主要舌苔表现。薄者病变轻浅，厚者病变较深重，薄者病变轻浅，厚者病变较深重，润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。腻浊者为湿热。腻浊者为湿热。温病学教研室 黄苔总结示意图：黄白相兼初入气分，表邪未解 薄黄不燥初入气分，津液已伤 黄浊湿热痰浊结于胸脘 黄腻湿热内蕴之热偏盛或湿热俱盛 薄黄而干初入气分，津液已伤 黄燥苔阳明热盛 老黄苔热结肠腑 黄厚干燥中焦湿浊未化，津液已伤 润 燥 黄 苔 温病学教研室（3）灰苔：灰苔：灰燥苔：灰燥苔：表现：舌苔干灰而燥，甚者焦燥
14、起刺。临床意义：热结肠腑，津液受伤。处理：通腑养阴。温病学教研室 灰腻苔：灰腻苔：表现：舌苔色灰而细腻，润泽多津，有粘涎附着。临床意义：温邪兼夹痰湿内阻。常伴有胸脘痞闷，渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等。处理：温化痰湿，兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。温病学教研室 灰滑苔：灰滑苔：表现：灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。临床意义：阳虚有寒，多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛或过用寒凉，变生为阳虚寒湿之证。处理：温中散寒。可用理中丸。温病学教研室（4）黑苔：黑苔：黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：表现：舌苔干黑，中心较厚，焦燥起刺，糙涩无津。临床意义：热结肠腑，肾阴耗竭。叶天士称其为“土燥水竭”。处理
15、：急下存阴，可用三承气汤。温病学教研室 黑苔焦燥或焦枯：黑苔焦燥或焦枯：表现：苔黑干薄无津，燥而无刺；舌质绛而不鲜，舌本枯萎。临床意义：温邪久羁，深入下焦，耗竭肾阴。处理：育阴清热，可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。温病学教研室 遍舌黑润：遍舌黑润：表现：满舌黑润，无明显苔垢。临床意义：温病兼夹痰湿征象。处理：温化痰饮。温病学教研室 舌苔干黑舌苔干黑，舌质淡舌质淡白无华：白无华：表现：舌苔黑而干燥，舌质淡白而无荣泽。临床意义：湿温病湿热化燥传入营血，灼伤肠络，大量便血，气随血脱。处理：益气摄血，可用独参汤、参附汤等。温病学教研室 黑苔润滑黑苔润滑，舌质不红：舌质不红：表现：黑苔不燥，润滑多津，舌质不
16、红。临床意义：湿温后期，湿胜阳微，阴寒内生，肾阳衰微。处理：温阳化湿，如真武汤。温病学教研室 苔黑如烟煤隐隐：苔黑如烟煤隐隐：表现：舌面无明显黑色苔垢，仅见薄薄黑晕，有如烟煤隐隐，或干或润。临床意义：A、润泽者，多中阳不足，阴寒渐生；B、干燥者，多阴津耗伤。处理：若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。温病学教研室 苔黑如烟煤隐隐而润中阳不足，阴寒渐生 遍舌黑润温病兼夹痰湿 黑苔滑润，舌质不红湿温后期，湿胜阳微 黑苔焦燥起刺，质地苍老阳明腑实，肾阴耗竭 黑苔干燥，甚或焦枯肾阴耗竭 舌苔干黑，舌质淡白湿温后期，伤络动血，气随血脱 苔如烟煤隐隐而干津液耗伤 润 燥 黑 苔 黑苔总结示意图：温病学教研室 2、辨舌质 (1)红舌：舌尖红赤起刺：表现：舌红，其尖部尤甚，并生红刺。临床意义：心火上炎。处理：清心凉营。温病学教研室 舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：表现：舌红出现裂纹，或伴有红星点点。临床意义：心营热毒极盛。处理：清心凉营解毒，可用清营汤加金汁等。温病学教研室 舌质光红柔嫩：表现：舌质红嫩光泽，望之似觉潮润，扪之实干燥无津。临床意义：温邪乍退，津液未复。处理：增液生津，如增液汤。温病