1、 III期非小细胞肺癌治疗标准期非小细胞肺癌治疗标准 及进展及进展 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 傅小龙傅小龙 2022年年07月月07日，沈阳日，沈阳 I(26%)I(26%)II(8.3%)II(8.3%)III(27.6%)III(27.6%)IV(38.1%)IV(38.1%)非小细胞肺癌临床期别的构成比非小细胞肺癌临床期别的构成比来自于美国国家癌症数来自于美国国家癌症数据库资料据库资料19981998年到年到20222022年，有临床分期资料的年，有临床分期资料的NSCLCNSCLC共共 813302813302例例 J Thorac Oncol.2022;5:2933
2、内容内容 III期期NSCLC的分类的分类 各类各类III期期NSCLC的治疗模式的治疗模式 局部晚期局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准同步化放疗治疗标准 局部晚期局部晚期NSCLC治疗进展治疗进展 TNM CLASSIFICATIONTNM CLASSIFICATION 2002 2022 2009 IV IV IV IV M1 IV IIIB IIIB IIIA IIIA T4 IV IIIB IIIA IIIA IIB T3 IV IIIB IIIA T2 IV IIIB IIIA IIA IA T1 M1 N3 N2 N1 N0 b b b a a a IIA IIB IB IIB
3、IIA IV IV IV IV M1 IV IIIB IIIB IIIB IIIB T4 IV IIIB IIIA IIIA IIB T3 IV IIIB IIIA IIB T2 IV IIIB IIIA IIA IA T1 M1 N3 N2 N1 N0 IB IIIIII期期NSCLCNSCLC分类分类 IIIaIIIa-0 0：T3N1T3N1或或T4N0T4N0-1 1 IIIaIIIa-1:1:切除标本中最后病理证实切除标本中最后病理证实N2N2转移转移 IIIaIIIa-2 2：术中确认单个：术中确认单个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIaIIIa-3 3：术前分期检查：术前分期检
4、查纵隔镜、穿刺或纵隔镜、穿刺或PETPET诊诊断为单个或多个断为单个或多个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIaIIIa-4 4：术前分期检查大块或固定：术前分期检查大块或固定N2N2淋巴结转移淋巴结转移CTCT显示纵隔淋巴结短径显示纵隔淋巴结短径2cm2cm，伴有淋巴结胞膜，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴或组内多个小淋巴结转移灶结转移灶 IIIbIIIb：N3N3淋巴结转移淋巴结转移 病人数病人数 5Y OS 备注备注 Port1 53 48%肺叶内含肺叶内含BAC或不同病或不同病理类型患者剔除，肺叶理类型患者剔除，肺叶内结节数目多少不影
5、响内结节数目多少不影响预后预后 Trousse2 56 48%若若N1-3 5y OS30%1 Ann Thorac Surg 2022;83:397-401 2 Eur J Cardio thorac Surg 2022;33:99-103 同一肺叶内播散手术后疗效同一肺叶内播散手术后疗效 肺尖癌治疗策略肺尖癌治疗策略 限制手术切除的原因：限制手术切除的原因：1纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移预后差的因子预后差的因子 2血管侵犯，血管侵犯，3神经侵犯，神经侵犯，4椎体侵犯椎体侵犯 单纯放疗单纯放疗 放疗放疗+手术手术 诱导化放疗诱导化放疗+手术手术 肺尖癌肺尖癌 第一次评估第一次评估 第二次评估
6、第二次评估 诱导化放疗诱导化放疗 化放疗化放疗 化放疗化放疗 手术手术 治疗策略演变治疗策略演变 目前的治疗策略目前的治疗策略 JCO 2022 25 313-8 JCOG 9806 手术绝对禁忌 手术相对禁忌 远处转移 N2 or N3(对侧锁骨上淋巴结)椎体侵犯超过50%背丛神经受侵犯 食管或气管侵犯 N1 or N3(同侧锁骨上淋巴结转移)锁骨下动脉受侵犯 椎体侵犯50%颈动脉和锥管动脉受侵 椎间孔内受侵犯 Ann Thorac Surg 2022;86:368-375 目的：根据目的：根据SEERSEER数据库资料分析数据库资料分析T4T4手术治疗方法和疗效变化。手术治疗方法和疗效变化
7、。材料和方法：材料和方法：19921992到到20022002年，年，SEERSEER数据库中伴数据库中伴T4T4的的IIIbNSCLCIIIbNSCLC进入本分析进入本分析 结果：结果：1307713077例例T4T4的的IIIb NSCLCIIIb NSCLC进入分析。其中接受手术进入分析。其中接受手术11771177例，占例，占9%9%。纵隔镜使用率纵隔镜使用率 20%20%并无随时间变化而变化并无随时间变化而变化 纵隔淋巴结清扫术从纵隔淋巴结清扫术从10%10%提高到提高到29%29%P0.001P2cm2cm，伴有淋巴结胞膜，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和外侵犯，有多组淋巴
8、结转移和/或组内多个小淋巴或组内多个小淋巴结转移灶结转移灶 IIIbIIIb：N3N3淋巴结转移淋巴结转移 手术切除根本原那么手术切除根本原那么 术前应完成必要的影像学检查和全面治疗方案制定；术前应完成必要的影像学检查和全面治疗方案制定；胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；议；肺叶切除以解剖性切除为首选；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除非解剖性切除段切或楔形切除段切或楔形切除选择的条件：选择的条件：1)1)可保存肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不可保存肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除能耐受肺叶切除;2)2)周围
9、型结节周围型结节2cm2cm，并至少满足以下条件之一：，并至少满足以下条件之一：a a组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b bCTCT上上所见结节的所见结节的50%50%以上为毛玻璃样改变；以上为毛玻璃样改变；c c肿瘤倍增肿瘤倍增时间长时间长 400 400天天。N1N1和和N2N2淋巴结必须切除并标明位置，淋巴结必须切除并标明位置，N2N2清扫要求最少清扫要求最少对对3 3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。手术切除定义手术切除定义 完全切除完全切除:a):a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管所有切缘，包括
10、支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b b行系统性淋巴结行系统性淋巴结清扫清扫必须包括六组淋巴结，其中必须包括六组淋巴结，其中3 3组来自于肺内和肺门，组来自于肺内和肺门，3 3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结；c c淋巴结无结外淋巴结无结外侵犯；侵犯；d d最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。不完全切除：不完全切除：a a切缘肿瘤残留；切缘肿瘤残留；b b淋巴结结外侵犯；淋巴结结外侵犯；c c淋巴结阳性但不能切除淋巴结阳性但不能切除R2R2；d d胸膜腔或心包积液癌胸膜
11、腔或心包积液癌细胞阳性。细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现以下情况之一者：不确定切除：所有切缘均阴性，但出现以下情况之一者：a a淋巴结清扫未到达上述要求；淋巴结清扫未到达上述要求；b b最高组纵隔淋巴结切最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；除，但病理为阳性；c c支气管切缘为原位癌；支气管切缘为原位癌；d d胸膜腔胸膜腔冲洗液为阳性。冲洗液为阳性。Adjuvant chemotherapy,with or without postoperative radiotherapy,in operable NSCLC:two meta-analyses of individual pati
12、ent data 5年OS 60%64%P2cm2cm，伴有淋巴结胞膜，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴或组内多个小淋巴结转移灶结转移灶 IIIbIIIb：N3N3淋巴结转移淋巴结转移 病例病例1 1：6262岁男性，非小细胞肺癌岁男性，非小细胞肺癌 一般情况好，一般情况好，分期为分期为C CT T2P2PN N2 2M M0 0 NSCLC NSCLC 适合于行肺叶切除术者适合于行肺叶切除术者 IJROBP 2022 784969-74 变量变量 治疗意见治疗意见 备注备注 治疗方法治疗方法 单纯放疗单纯放疗 单纯手术单纯手术 单纯同步化放
13、疗单纯同步化放疗 化放疗后手术化放疗后手术 诱导化放疗诱导化放疗+手术手术 手术手术+化疗化疗 手术手术+放疗放疗 手术手术+化疗化疗+放疗放疗 局部放疗剂量局部放疗剂量 30Gy/2W30Gy/2W内内 4545-50Gy/5W50Gy/5W内内 54Gy/12D54Gy/12D内内(CHART)(CHART)6060-70Gy/670Gy/6-7W7W 74Gy/7.5W74Gy/7.5W 放疗技术放疗技术 2D2D 3D3D IMRTIMRT 重粒子重粒子 SBRTSBRT 1 1 1 1 8 8 7 7 7 7 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8 2 2 9 9 5 5 1 1 9
14、 9 8 8 无一致性意见无一致性意见 1 1 部分选择性病人部分选择性病人 部分选择性病人部分选择性病人 新辅助放疗剂量新辅助放疗剂量 根治性同步化放疗的放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量 根治性同步化放疗的放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量 呼吸移动需要管理呼吸移动需要管理 1-3：通常不适合：通常不适合 4-6：可能适合：可能适合 7-9：通常适合：通常适合 IIIIII期期NSCLCNSCLC综合治疗策略综合治疗策略 O Operable(perable(a3a3):Inductionchemo RT Or definitive concurrent chemoRT No progre
15、ssion:Surg CT RT Progression:RT CT Definitive concurrent chemoRT INT 0139 Lancet 2022 374 379-86 EORTC08012 J NCI 2022 99 44250 IIIIII期期NSCLCNSCLC分类分类 IIIaIIIa-0 0：T3N1T3N1或或T4N0T4N0-1 1 IIIaIIIa-1:1:切除标本中最后病理证实切除标本中最后病理证实N2N2转移转移 IIIaIIIa-2 2：术中确认单个：术中确认单个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIaIIIa-3 3：术前分期检查：术前分期检查纵隔
16、镜、穿刺或纵隔镜、穿刺或PETPET诊诊断为单个或多个断为单个或多个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIaIIIa-4 4：术前分期检查大块或固定：术前分期检查大块或固定N2N2淋巴结转移淋巴结转移CTCT显示纵隔淋巴结短径显示纵隔淋巴结短径2cm2cm，伴有淋巴结胞膜，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴或组内多个小淋巴结转移灶结转移灶 IIIbIIIb：N3N3淋巴结转移淋巴结转移 Inoperable(a4/b):联合优于单纯放疗：联合优于单纯放疗：FinnishFinnish，NCCTGNCCTG，CALGBCALGB，IGRIGR-FrenchFrench 同步优于序贯：同步优于序贯：RTOG 9410RTOG 9410，WJCOGWJCOG 同步前后新和辅助价值：同步前后新和辅助价值：CALGB39801CALGB39801，SWOG9019 9504,HOG LUNSWOG9019 9504,HOG LUN，LampLamp IIIIII期期NSCLCNSCLC综合治疗策略综合治疗策略 RT CT+RT Sequential