1、 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医基础理论基于“和下清消”法运用清胰汤治疗急性胰腺炎的源流与临床应用郭颢雅1，2，许才明1，2，张赟2，3，李同明1，2，张桂信1，2，陈海龙1，2（1.大连医科大学附属第一医院 大连 116011；2.大连医科大学中西医结合研究院 大连 116044；3.大连医科大学附属第二医院 大连 116023）摘要：基于“和下清消”法运用清胰汤治疗急性胰腺炎及相关并发症目前在我国中西医结
2、合学界广泛应用。然而，目前关于该种治疗方法及清胰汤运用的起源追溯研究甚少，且现代临床与基础研究中同名异方者甚繁。本文回顾了“和下清消”法治疗急性胰腺炎的历史源流，介绍了“郁结火瘀证”的发现过程，从而明确了清胰汤的组成以及配伍意义，较为系统地说明了基于“和下清消”法在临床上运用清胰汤治疗急性胰腺炎及其相关并发症的重要性和正确性。旨在对中医诊疗思路进行归纳，为清胰汤正本清源，从而为更好地继承和发展中西医结合治疗急性胰腺炎提供参考，为相关临床与基础研究带来启示。关键词：中西医结合“和下清消法”急性胰腺炎“郁结火瘀证”清胰汤doi:10.11842/wst.20211022005 中图分类号:R242
3、 文献标识码:A急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多种病因引起胰酶异常激活，胰腺组织自身消化甚至坏死为特征的炎症反应疾病，为常见急症之一。AP全球患病率为34人/10万人年，目前我国AP的发病率呈现逐年增长的趋势，其中约20%会发展成以器官损伤为特点的中度重症 AP，或重症 AP（Severe acute pancreatitis，SAP），病死率达到13%-35%1-2。近年来，在治疗重症急性胰腺炎方面“step-up”成为重要的治疗模式之一3，目前也有中心提出“step-jump”4。但SAP治疗复杂、病程长、费用高，虽然每年都有不同地区的相应指南和共识发表，但在具
4、体临床实施过程中，不同的医院病死率相差比较大，故如何提高SAP的生存率成为该领域重要的科学问题。我院从1958年即开始进行中西医结合治疗急腹症的相关临床与基础研究工作，形成了西医辨病、中医辨证的病证结合的辨治体系，并且在近年来总结出了“SELECT”中西医结合微创诊疗理念5。目前，基于“和下清消”法治疗急性胰腺炎及其并发症已成为全国中西医结合学界广泛认可并应用的治法之一，清胰汤作为经典方剂可有效改善症状、减少住院时间、降低病死率6-7。回顾中西医结合治疗急腹症的发展历程，基于“和下清消”法应用清胰汤治疗 SAP 从被提出、验证、应用并推广，已历经60多年的风雨历程。目前清胰汤已发展出多种改良方
5、剂，但缺乏源流追溯导致在使用时同名异方者甚繁，影响科学研究的严谨性。迄今为止，尚无系统研究梳理其起源、组成以及针对急性胰腺炎辨证施治的中医诊疗思路、沿革的专论。本文从中医视角，对急性胰腺炎的病因、病 收稿日期：2021-10-22 修回日期：2022-04-06 中国科学技术交流中心国家级重点研发计划项目（2019YFE0119300）：基于“肺与大肠相表里”理论对急性胰腺炎肺损伤发病的分子机制及清胰汤干预的研究，负责人：陈海龙；国家自然科学基金委员会面上项目（82074158）：基于“肺与大肠相表里”理论对ATF4/CEBP-NLRP3炎性小体信号通路在急性胰腺炎肺损伤发病机制中的作用及清胰
6、汤干预的研究，负责人：陈海龙；国家自然科学基金委员会青年项目（82104594）：基于“肺位最高，邪必先伤”理论对eCIRP-STAT3/CEBP信号通路在急性胰腺炎先发肺损伤机制中的作用及清胰汤干预的研究，负责人：许才明。通讯作者：陈海龙，教授，博士生导师，主要研究方向：中西医结合治疗急性胰腺炎肺损伤。4269 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 机、治法、方药沿革与配伍分析等作了详细
7、阐述与总结，以期弥补清胰汤中医背景研究的不足，从而为更好地继承和发展中西医结合治疗急性胰腺炎提供参考，传承精华，守正创新，促进中医学“古典新释”和“中西合璧”，同时为相关临床与基础研究带来启示。1 中西医结合治疗急性胰腺炎研究的四个阶段 1954年，毛泽东主席最早发出了西医学习中医的号召，拉开了西学中的历史帷幕。经苏州卫生局的推荐，清代御医中医世家传人曹仲和先生，于1956年赴大连医学院（1994 年更名为大连医科大学）任教。1958年，中央正式提出“中西医结合”的方针，大连医学院开始了科研大攻关，曹仲和与外科同道合作开展急腹症辨证论治研究，标志着大连医科大学中西医结合事业的开端。1961年，
8、作为最早开展中西医结合治疗急腹症的单位之一，大连医学院将阶段工作的理论阐释与实践经验进行总结，出版了中国中西医结合第一部专著 新急腹症学8，作为里程碑，此书最早明确记载了清胰汤的组成和方解。我国中西医结合治疗急性胰腺炎的基础与临床治疗研究大致可分为4个阶段9：起步阶段、发展阶段、高层次发展阶段、新时期创新性高质量发展阶段。1.1起步阶段20世纪 50-70年代，除禁食、胃肠减压、抗生素、镇痛解痉、减少消化道分泌药物应用及一系列使胰腺充分休息的所谓“饥饿疗法”及对症支持以外，临床上缺乏有效改善胰腺微循环、抗炎、抗氧化的方法与药物，因此主张“静”的观点。不论是内科治疗还是外科手术疗法，在临床应用中
9、都存在一定的不足。大连医学院（现大连医科大学）曹仲和、陈荣殿、周俊元、关凤林等专家对急腹症中西医结合相关问题进行了思考和更进一步的探讨10-12。天津医科大学吴咸中教授从急腹症理法方药和辨证论治上进行了系列研究13。基于祖国医学的整体观念，曹仲和于20世纪60年代创制了清胰汤，记载于大连医学院主编的 新急腹症学8上，并在 论中医对急腹症的辨证论治14和 急腹症辨证论治有关问题的探讨15等论文中提出了急腹症病机由轻到重的“四证”郁、结、热、瘀，与治则“四法”和、下、清、消，这代表着对急性胰腺炎治疗观点的转变，即从“静”到“动”的转变。1965年天津南开医院郑显理、吴咸中教授首次报道了以中药为主的
10、中西医结合疗法治疗急性胰腺炎，取得了较为满意的疗效16。由此可见，这一阶段的特点是，在治疗方式上由被动变为主动，在诊断上将辨证与辨病结合起来，形成了中西医结合的辨证分型，制定了选方用药的原则，在中西医两种治疗方法的有机结合上积累了宝贵的经验。但根据上述文献报导的病例来看，这一阶段应用的患者多为急性水肿性胰腺炎（轻型急性胰腺炎）。这也表明，对急性胰腺炎的治疗还缺乏系统和深刻的认识。1.2发展阶段20世纪 70-80年代末为中西医结合治疗急性胰腺炎发展的第二阶段，对于常见急腹症的病机演变及辨证施治规律有了较为系统的认识。1978年召开了中国中西医结合治疗急性胰腺炎学术会议，会上专家认为应将研究的重
11、点转向重症急性胰腺炎。同年，由天津南开医院与遵义医学院共同编著出版了 新急腹症学17，首次将清胰汤及其类方汇总整理，标志着急性胰腺炎的中西医结合治疗进入第二阶段。急性胰腺炎分期分型的中医治疗原则在此阶段得到进一步完善，手术和非手术疗法的选择更趋合理，并且关于清胰汤治疗急性胰腺炎机理的研究也开始逐步开展。此阶段在当时看来大致有如下3个特点：新急腹症学 的出版；重视整体观念；中医药在重症急性胰腺炎的应用18-22。1.3高层次发展阶段经过一段时间的稳步发展后，吴咸中教授提出“中西医结合研究工作应走向高层次发展”的新思路。因此，可以把从20世纪末至21世纪初划定为中西医结合治疗急性胰腺炎高层次发展阶
12、段。1994年召开的中西医结合治疗急性胰腺炎学术会议上，天津市中西医结合急腹症研究所郑显理强调：为发展中西医结合，需要“加强病因学研究、提高临床诊断与中医辨证水平、改进治疗方法和加强基础理论”等4项任务。这一期间出现了许多应用中西医结合方法治疗重症胰腺炎的报道，展示了我国对该课题的研究已经进入国际先进水平行列，标志着清胰汤治疗急性胰腺炎的研究进入第三阶段。此阶段的特点为：医理药的系统结合从临床治疗到机理探讨，形成经得起重复的系统性科研成果23；在理论上有所突破，强调了“六腑以通为用”的治疗原则和中医“证”的实质探索，提出了内毒素血症可能是阳明腑实证的本质24-26；关4270 Moderniz
13、ation of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医基础理论于清胰汤基础研究进一步深入，已拓展到急性胰腺炎相关性肺损伤，并在此领域进行了大量的研究27-28；培养了一批硕士、博士等高层次人才，形成了人才辈出的大好局面29。1958年至今，天津吴咸中院士、郑显理主任，大连曹仲和、周俊元、关凤林教授等老一辈中西医结合专家，联合多地从事中西医结合的学者对急性胰腺炎中西医结合治疗进行了较为深入系统的临床与基础研究，先后取得了一系列国家级和省部级科技成果。
14、其中，基于“和下清消”法创制清胰汤治疗急性胰腺炎“郁结火瘀证”最具代表性。经系统规范的前瞻、回顾、随机对照等临床研究和多年临床实践进一步表明30-32，基于“和下清消”法运用清胰汤治疗急性胰腺炎“郁结火瘀证”，对于减少或减轻胃肠功能衰竭、肠道细菌易位、改善患者胃肠蠕动33、恢复胃肠道功能功能、改善胰腺组织血供从而减轻胰腺病损程度、减轻急性胰腺炎相关肠、肺损伤，防治多器官功能衰竭综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或 多 脏 器 衰 竭（Multiple organ failure，MOF）等，都具有良好效果34。因此，由于科技的进步和发展，
15、清胰汤的研究由线到面，得到了大量严谨且系统的数据，使中西医结合治疗SAP得到了长足的发展。1.4新时期创新性高质量发展阶段随着现代分子生物学技术的发展及高精尖科研仪器和设备的更迭，中西医结合治疗急性胰腺炎的基础与临床研究已经迈向新的台阶。其中尤以陈海龙教授提出的“胰-肠-炎-肺”发病机制学说比较具有代表性35，标志着中西医结合治疗急性胰腺炎进入新时期创新性高质量发展阶段。此阶段的特点为：多组学技术的应用36-38。基于高通量的多组学技术，将人体看作一个系统的整体，与中医学的“整体观”思想相吻合，弥补了缺少适合中医药特征的研究方法，更加全面地分析了清胰汤及其他复方多靶点治疗急性胰腺炎的分子机制，
16、为中西医结合的深入研究提供了思路和手段；网络药理学应用于药物-疾病网络的构建39。网络药理学通过整合网络生物学和药理学，从整体研究药物与疾病间的关联性，实现了“单靶标”向“网络靶标”研究模式的转变，与中医整体观不谋而合，促进了中西医结合的发展；肠道微生物、肠道屏障功能障碍和疾病之间联系的认识日益增强，突出了微生物代谢产物的产生及其功能的重要性40-41。在肠道菌群的移位途径、细菌与代谢产物涉及的相关通路，肠道菌群与屏障失衡后引起全身炎症反应以及清胰汤对肠道屏障功能影响等方面进行了大量研究42-44。以上，随着技术的发展，开发应用有益的微生物群及其代谢物相关药物，以恢复病理生理平衡可能成为有效的补救措施。该阶段强调了整体观和系统观的应用，形成了以“中医为体，西医为用”的新时代中西医结合理论研究体系。2“和下清消”法治疗急性胰腺炎的历史与源流 曹仲和世家承孟河医派，主仲景之学，兼蓄各家学说，深研经典，结合实际，形成了曹氏祖传的“万病唯在一通”的思想。正如 素问六微旨大论 记载：“升降出入，无器不有。故器者，生化之宇”。所以，升降是“动”之象，出入是“通”之征，是阴阳主从相和45。脏腑气机皆