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2023年创二甲院感工作方案 4.doc

1、创二甲院感工作方案 惠医字20233号 关于下发 xx县人民医院迎二级医院等级评审工作实 施方案的通知 为全面推进深化医药卫生体制和公立医院改革,促进我院各科室: 加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗平安,改善医疗效劳,更好履行社会责任和义务,提高医院整体效劳水平与效劳能力,满足人民群众多层次的医疗效劳需求,根据卫生部二级综合医院评审标准(2023年版)要求,结合本院实际,经院委会研究通过,现将XX县区人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案下发全院,请认真遵照执行。 附件:XX县区人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案 二一四年二月二十三日 xx县人民医院 迎二级医院等级评审工作实施

2、方案 为深入开展二级综合医院等级医院评审工作,进一步加强我院自身建设和标准化管理,持续改进医疗质量,保障医疗平安,改善医疗效劳,确保我院顺利通过二级医院等级评审,特制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制总体部署,紧密围绕公立医院改革各项工作任务,坚持以病人为中心,维护公立医院公益性,加强医院内部管理,提高运行效率,提高医疗质量,确保医疗平安,为群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗卫生效劳。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的评审方针,通过系统、标准、深入的自查整改工作,不断加强医院自身建设,全面标准医院管理,推动医院管理水平和效劳质量再上新台阶。 力争2

3、023年6月前通过XX县区卫生局评审组对我院二级甲等医院的评审。 三、组织机构 (一)为加强对医院等级评审工作的领导,成立XX县区人民医院创立二级甲等医院工作领导小组,全面负责创立二甲医院工作的领导、组织、指挥、协调工作。人员组成如下: 组长:院长副组长:支部书记 副院长 院长助理(主持迎评日常工作) 成员:院长助理、检验科主任 院长助理、医务科主任 院长助理、宣教科主任 院长助理,外三科主任 院长助理、内三科主任 办公室主任 护理部主任内一科主任 外一科主任 妇产科主任 小儿科主任 领导小组职责。指导制定“二级医院等级评审活动实施方案,分工明确,责任到人。按照评审指标体系的要求,制定切实可行

4、的方案、实施、检查、评价体系,以到达持续改进的效果;经常性的召开二级医院等级评审工作专题会,针对各阶段的运行情况,经过研究讨论,及时调整工作方案,以便落实到位。将二级医院等级评审工作纳入医院每月的医、技、护、行政评价之中,将检查的结果与每月综合目标考核挂钩,奖优罚劣。 (二)成立医院迎接等级评审办公室,在医院工作领导小组的领导下,负责制订全院“创立二甲医院实施方案,按照迎评各阶段工作安排和工作要求,催促指导、检查考核迎评工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,作好上下反响,完成申评所需的各种相关资料。 领导小组下设办公室(办公地点医务科),XX兼任办公室主任。 (三)成立12个专业管理组,具体负

5、责创立工作的组织实施。各专业小组人员组织如下: 1、临床科室管理组组长:副组长:成员: 2、医疗效劳管理组组长:副组长: 成员: 3、护理管理组组长:副组长:成员: 4、医技管理组组长:成员: 5、药事管理组组长:成员: 6、院感管理组组长:成员: 7、设备管理组 组长:成员: 8、院务管理组 组长:副组长:成员: 9、后勤管理组 组长:成员: 10、科教管理组组长:成员: 11、财务统计管理组(隶属后勤管理组) 组长:成员 12、信息管理组(隶属院务工作组)组长:成员: 各创立组职责。根据医院评价标准与细那么(二级综合医院)要求,各创立组在规定时限内完成各项标准的落实工作,并制作好相关证明材

6、料与台帐,积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。 (四)各科室在迎评办的统一部署下,成立科室工作小组,在科主任和护士长(或科室负责人)的具体负责下,责任到人,有方案、有步骤地完本钱科室的创立方案、医院阶段性工作安 排及相关资料准备等工作。 四、实施步骤 (一)培训阶段(2023年2月下旬) 1、组织班子成员、职能科室主任和重点科室负责人,学习卫生部二级综合医院评审标准(2023年版),认真解析评审内涵;同时积极参加各级部门组织的“等级医院评审培训班,理解评审标准内涵。 2、选送院内专业组负责人、迎评办成员学习上级医院的先进经验和做法。 3、开展基线调查与摸底,做好医院迎评工作准

7、备。 (二)全员发动,健全组织机构,组织培训,解读与拆分标准阶段(2023年3月上旬) 1、医院组织召开等级医院评审工作发动大会,提出工作要求,强化全院评审意识。 2、成立迎接等级医院评审领导小组,成立迎接等级医院评审办公室,抽调专职人员,明确职责分工和任务分工。 3、将评审标准拆分、细化,共同工程各部门协同完成,专科工程由相关部门负责。 4、在院内开展专题讲座,以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核,促进全院职工对等级医院评审工作深化理解,保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。 5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程,提高医护人员知晓率,按照规章制度、流程开展工作。

8、(三)组织实施与落实,查漏补缺,开展自查(2023年3月中旬2023年5月中旬) 1、修订完善医院各项规章制度及流程。 2、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行比照,确认目前此项工作的“c、b、a级水平,落实标准中要求的工作并完善相关资料。 3、按照二级综合医院评审标准(卫生部2023年版)要求,结合三好一满意、医疗质量万里行等活动,重点完善以下标准: (1)继续加强医疗核心制度的落实,强化“三基三严培训及考核,健全医疗质量、医疗平安评价体系,严格标准诊疗效劳行为,切实保证医疗质量和医疗平安,不断优化效劳流程; (2)加强医院文化建设,构建和谐医院。把“以人为本、“以病人为中心作为医院建设

9、与开展的核心理念,完善便民惠民措施,为各族群众提供更加优质的医疗效劳; (3)进一步强化法律法规知识的培训学习,严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理标准与常规,认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度,实现制度管理、标准管理。 (4)强化培训,提高职工整体素质。认真落实“三基三严培训、继续教育培训、住院医师标准化培训等工作; (5)开展优质效劳和诚信效劳,提高效劳水平,标准医疗行为,改进效劳作风,做细、做实、做严各项工作,持续改进医疗护理效劳质量,保证医疗平安,为患者提供人性化、优质和平安的医疗效劳。 (6)认真落实院科两级管理责任制,坚持科学民主依法决策,认真推行院务公开和科务公开,把以

10、人为本贯穿于整个 管理工作中。 (7)充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用。医院及科室的质量管理组织要充分履行职责,按照“质量、平安、效劳、科教、管理、绩效综合目标认真开展质量管理活动。 (8)加强财务管理,改善根底保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求。 (9)进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造,强化后勤效劳社会化管理,着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。 4、在院内开展专题讲座,以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核,促进全院职工对等级医院评审工作深化理解,保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。 5、医院、科室组织人员认真学习

11、医院各项规章制度及流程,提高医护人员知晓率,按照规章制度、流程开展工作。 6、邀请上级医院或已通过评审医院的专家来院帮助各部门、各科室对等级医院评审标准解读,释疑解惑,指导开展迎评工作。 (四)组织自查,迎接初审阶段(2023年5月下旬) 1、为客观真实的明确现状,了解自身与新标准评审的差距,组织有关专家严格按照二级综合医院评审标准(卫生部2023年版)进行全面自评,逐条逐项考评,对缺乏之处继续整改,力争各项指标到达二级综合医院评审要求。 2、对重点科室。急诊科、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室进行重点督导和检查。 3、召开“迎评工作领导小组会议,安排部署专家实地评审工作。

12、 4、组织一次全院大检查,客观评估医院现状,检查的重点内容为核心条款所涉及工作内容和仍处于“b级和“c级状态的工作,针对存在的问题,认真整改,消灭d级条款,提升各条款等级。 5、召开全院“迎评工作例会,集体讨论、实事求是分析我院在“迎评工作中依然存在的缺陷和缺乏,做好配合,并予以协调解决。 6、组织各类迎评培训、座谈会及自评汇报,努力提高迎评工作的知晓率。 7、利用院报、横幅、简报、等平台大力宣传迎评工作,营造“人人参与创立,事事关系评审的申评二甲医院浓厚气氛。 (五)完善提高阶段(2023年6月上旬至6月中旬)根据初审专家发现的问题和提出的意见进一步整改提高,对没有达标的工程采取扎实措施进行

13、最后冲刺,迅速、全面的予以完善。 (六)全员参与,现场评审阶段(2023年6月下旬) 1、召开全院迎评工作专题会,对迎接等级医院评审工作做具体安排。 2、加强对外联系,确保“迎评信息畅通。 3、做好“迎评接待工作,包括布置“迎评会议室,安排评审对接人员等,配合评审专家做好实地评审工作。 五、工作要求 (一)统一思想,加强领导。医院等级评审工作,是进一步深化医药卫生体制改革,强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。是医院长期的一项工作,密切关系到医院的长远开展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视,充分认识“迎评工作的重要性、紧迫性和艰巨性,切实加强组织领导,明确责任分工,以饱满的热情、

14、积极地态度、扎实的工作,确保二甲医院评审顺利通过。 (二)精心组织,狠抓落实。各科室及专业组要按照评审工作实施方案总体安排,统筹规划,认真组织对二级综合医院评审标准的学习和培训,并严格按照评审标准组织自查,对自查工作中发现的问题,客观对待,及时整改。 (三)广泛宣传,及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道,广泛发动,层层发动,营造“迎评在我心,落实在我行的浓厚创立气氛,及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩,加强经验交流,互相学习和借鉴好的工作思路和做法,确保创立工作在全院职工的支持下有序开展。 (四)建立“迎评工作会议制度。不定期召开迎评工作领导小组会议,研究部署阶段性“迎评工作,协调解决“迎评工作中存在的问题,催促指导各部门、科室、护理单元“迎评工作。 (五)定期督查,严肃纪律。“迎评工作时间紧,任务重,各部门、科室要充分发挥主观能动性,认真自查整改,领导小组、工作组、相关负责人要定期督查各项工作落实情况。 (六)适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况,

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