1、以头痛为主要表现的肺栓塞一例分析中图分类号：R563.5R255.3文献标识码：Cdoi：10.3969/j.issn.16721349.2023.11.063文章编号：167213492023111430021资料患者，女性，52岁，因“头痛13 d于2023年11月26日09：30入院。入院前13 d无明显诱因消灭头痛，位于左侧额顶部，呈持续性胀痛，有时自觉听觉有回声感，偶有恶心欲呕，发病后自感时有发热，未测体温，无视物模糊、视物旋转，无饮水呛咳，无偏侧肢体麻木、无力，无鼻塞、流涕、喷嚏，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、气促，无胸痛，至当地诊所就诊，予对症处理具体不详后病症无缓解，且自感行走
2、乏力，反响迟钝，遂入院。既往体健。体检：体温36.5，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压100/65 mmHg，意识清楚，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动存在。神经科查体：反响迟钝，留意力减退，左侧睑裂稍窄，双下肢肌力4+级，左侧鼻唇沟稍浅，左侧Chaddock sign可疑阳性。追问患者，诉左侧睑裂诞生后就稍窄。11月26日入院急查颅脑CT平扫未见特别。入院诊断：头痛缘由待查：颅内感染？11月27日查凝血六项+FDP，局部凝血活酶时间APTT：42.7 s，凝血酶原时间TT：18.6 s，余正
3、常。生化全套，LDH：950 U/L，CK：5 496 U/L，CKMB：72 U/L。血气分析：GLU：6.9 mmol/L，pH：7.49，氧分压PO2：60.6 mmHg，SBC：27.4 mmol/L，HCO3：26.9 mmol/L，TCO2：56.1 mmol/L。胸部CT平扫：右肺下叶大片状影，考虑炎性病变，性质待定，请结合临床，必要时增加除外血管性病变。右侧胸腔积液。11月28日行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液常规、生化均未见明显特别，脑脊液细胞学检查正常。心脏彩超：左室舒张功能轻度减轻。12月3日颅脑MRI：双侧放射冠区多发腔梗。颅脑MRA及MRV均未见特别。12月5日胸部CTA
4、提示：右肺下叶外侧段及后基底段肺动脉栓塞；右肺下叶病灶较前吸取，请结合临床。最终诊断：肺栓塞PE；肺部感染；右侧胸腔积液；腔隙性脑梗死。入院后患者拒绝行溶栓治疗，且已过最正确溶栓时间窗，遂予低分子肝素钠5 000 U皮下注射每12 h 1次，联合华法林钠2 mg每天口服抗凝治疗，及抗感染、止痛、改善循环、养分神经、维持水电解质平衡及中药活血化瘀治疗，28 d后病情好转稳定出院。2争辩肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统，从而引起肺循环功能障碍的一种临床和病理生理综合征，其急性发病死亡率格外高1，引起人们的广泛关注，但是肺栓塞早期临床表现多种多样，没有特异性，局部患者病症格外不典型甚至无病症，很难对
5、其作出诊断，据Geerts等2报道，肺栓塞的漏诊率和误诊率高达60%80%，延误了治疗的关键时期。临床上以头痛为主要表现的疾病很多，但未见有由肺栓塞所引起的报道。其发生头痛的机制不明，可能为肺栓塞时PaO2低，脑细胞缺氧，消灭脑血管痉挛，进而消灭头痛的病症。本例患者仅以头痛起病，查血D二聚体不高，据文献报道D二聚体增高患者仅有23.2%确诊为肺栓塞3。目前肺栓塞的诊断是以肺动脉造影为金标准，然而肺动脉造影易引起过敏甚至是死亡的危急，目前国内外公认的方法是CT血管成像检查4。本例患者最终行胸部CTA明确了诊断。结合患者特点，提示肺栓塞临床表现多种多样，对于没有神经科疾病缘由的头痛患者也要考虑肺栓
6、塞的可能，以免延误诊治。参考文献：1洪霞.肺栓塞的诊断J.临床肺科杂志，2023，113：354355.2Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelinesJ.Chest，2023，133Suppl 6：S381453.3Moeal M，Lopezimenez L.Pulmonary embolism in patients over 90 years of ageJ.Curr Opin Pulm Med，2023，16：432436.4Van Belle A，Buller HR，Huisman MV，et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability，Ddimer testing，and computed tomographyJ.JAMA，2023，295：172179.收稿日期：20230306本文编辑王雅洁