1、医院卫生整改报告 卫生局卫生监督所：年月日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了催促整改。现将医院整改情况报告如下： 一、医疗废物管理整改措施 1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门
2、，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反响，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、 到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。 2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。标准、指导各科室按照医疗废物分类
3、目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。 3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生平安。 4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物 暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。 5、完善登记资料，严格档案管理。制作医院医疗废物处置交接登记表，对
4、医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。 二、放射管理整改措施 1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射平安与防护领导小组，由院长全面负责辐射平安防护领导工作，进一步加强领导、落实责任;制定辐射平安保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实平安责任制;制定并及时修订辐射平安管理规定、x射线机运行平安操作规程、防护与平安设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管
5、理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和平安防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位放射工作人员证中个人剂量监测、职业健康体检等工程信息及时记录并管理。 2、强化防护措施，保障诊疗平安。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护平安。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理放射工作人员证，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地防止了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。 医院 年月日 第4页 共4页