1、医院评价自查报告 医院等级评审自查报告 二0一一年十一月十五日 近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创立全国文明诚信医院暨XX省医院等级评价工作为契机，团结带着全院广阔干部职工，牢牢把握“质量与平安工作核心，严格按照“XX省综合医院评价标准及实施细那么要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续开展，为践行“三好一满意活动奠定了坚实根底，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下： 一、院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实
2、，为促进医院又好又快开展夯实根底 我院自1994年被XX省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广阔干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，标准管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续开展。自202223年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开屡次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购臵，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储藏，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建
3、设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实根底。进入2023年来，我院进一步将医院评价标准作为医院标准管理的科学依据，以“深入基层、效劳群众活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、标准管理意识和以人为本的效劳意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。2023月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院的热情。12023份医院各项管理指标及经
4、济运行数据显示，2023年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2023年11月2023日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照XX省卫生厅综合医院评价标准及实施细那么，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。 二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平 （一）依法执业 我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医疗机构执业许可证合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册
5、事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新工程审批管理制度。认真落实“两非专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称标准，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查标准，无违法、违纪行为的发生。 （二）组织机构
6、和管理 1、我院管理组织机构设臵合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学标准的制定了医院十二五开展规划及2023年工作方案，并经职代会讨论通过。自202223年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选，重奖各项技术比武中的获奖人员。 2、进一步完善与标准医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药
7、事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。 3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚持定期组织走访、查体、旅游等活动，自202223年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。202223年我院工会被授予“全国模范职工之家称号。进入2023年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上
8、的医院气氛。整理档案资料编写XX市第三人民医院院志；征集组织稿件编写风雨甲子如歌岁月征文集；搜集、整理照片制作XX市第三人民医院辉煌六十年画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄信念走过六十年专题记录片；组织院庆60周年图片展。 （三）人力资源管理 1、制订了与医院开展相适应的人才培养规划与人力资源配臵方案，如XX市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79：1；病房护士：床位=0.46：1。 2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师标准化培训人员网上注册、培训、报考
9、、登记工作标准、齐全。 3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。 目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48：1。护士配臵根本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。 制定、实施了人员培训方案，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训20230%。 积极推行“聘请客座教授扶持专业开展工作。 全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加
10、大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速开展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立标准、科学的转科培养管理机制，确保青年医师队伍的快速成长。 （四）医疗与应急管理 1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管
11、理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、icu等重点部位有专门监管制度。 2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反响、有效应对、标准处臵的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质效
12、劳与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。 （五）教学与科研管理 1、我院于202223年12月被评为济宁医学院非隶属附属医院，目前承担着济宁医学院、XX省医学高等专科学校、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全科医师标准化培训、全科医生转岗培训等。 2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。 3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一年度教学方案，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档
13、。 4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医学院兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。 5、医院成立了科学技术委员会，制订了202223-2023年科教科五年开展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励方法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、工程经费匹配、工程资料存档等环节标准化管理，取得了较好的效果。 医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术工程中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先
14、后有6项课题获XX省科技进步奖、XX市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。 6、自2022年始我院按照上级要求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院继续医学教育实施方案等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作方案，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照方案，认真总结经验找出缺乏，改正提高。 （六）卫生支农与妇幼卫生工作 1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局关于实施“卫生强基工程的意见精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及
15、高XX县区、全福社区两个卫生效劳中心的支持和帮扶力度，202223年5月与XX县区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2023年又按照省卫生厅统一安排，与XX市XX县区人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。 2、妇幼卫生工作。按照母婴保健法等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达20230%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊， 随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。稳固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。 （七）信息管理 1、医院认真落实XX市医疗卫生单位信息化工作考核评估方法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照XX市卫生系统信息化建设标准的要求，开展我院的信息化建设工作。 2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括网络平安管理制度、网络工作站管理制度、数据备份工作制度、计算机平安保密制度等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。