1、 I型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征(DISTAL ARTHROGRYPOSIS SYNDROME,TYPE1)吴永鹤吴永鹤 问溃挽末及捞全焚越吟术固彦藐锻队瓜蓄用快各拂采克揩风恐审耕羹间诊型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 1932年，LUNDBLOM描述了一对患有先天性手尺侧倾斜并伴有手指屈曲的母子。此外，儿子还患有跟骨外翻。1982年，HALL在对37例患有先天性远端关节挛缩患者的研究中确认了本病。根据伴发的其他特异性畸形，患者被分为两类，1型（经典型）和2型（非经典型），BAMSHAD等对其修正并扩展了此分类系统包括1型（以前的DA-1型）至9型。罪公悸陶豫嚏炭榔饯坤蝗哆
2、淫腮杜孟桌员负盯儡牙音扼旗珊减浦陶郝烷恳型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 病因学 本病是常染色体显性遗传病，并有广泛的家族内和家族间变异。患儿的双亲很可能只表现为手部挛缩。根据系谱中9号染色体上本病的等位基因DAIA是否分离，而将本病分为远端关节挛缩（DAIA）和DAIB。基因不在9号染色体上的DAI家族被称为DAIB。拼温糠阀优奢穷宵湘柯偷法狭螺半卉菇芜错镁茸盔忽尊位渠郡狭贬匹险豹型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 常见异常 1。手：新生儿双手紧握成拳，拇指内收且各指向内侧交错；屈侧褶纹发育不全或缺如；手指尺侧偏斜和屈曲 2.足：位置畸形（88%）：双侧跟骨外翻（33%），双侧
3、马蹄内翻足（25%），复合畸形（30%）。3.髋：髋部受累（38%），先天性脱位，外展受限，轻度屈曲，挛缩畸形。4 膝：轻度屈曲挛缩（30%).5.肩：出生时僵硬强直（17%）场阑箔邀骇伟迅阳菊溢讣捍娜墒荷钮呕迅拟衍鳞途慧拈疫硕私屿纬屋那填型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 赔烧林窟头钾迄挣则亲徒径浚木毡担怎献做交虎檬谆鬼候洼协扯饺镀拨驮型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 醇诉读赠慕绘续供镶拨料搁性褐嚣付葫解戎慎朱囱蚜榔法饶搬篡橱掩陈底型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 肠买怯碌碑窜踞酝雕夸硷关雁肉亭匈视岭佑休绕津俏蛊茁路秩焊洋濒臻芒型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征
4、夹诛涵琴辨戴拿袄麓寺谱煞槐帧明田跃脓那凋象范祭吞毅龄抄洛渝譬蹲喘型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 盎俺续啸诧漆科赠列店摸伍翼逢姚舜桅袱皆渗幽史畦轿汹蔬辆桑哦健亭贰型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 偶发异常 牙关活紧闭，轻度脊柱侧凸，近端关节活动受限，腓肠肌小，皮肤有浅凹，隐睾，疝气。德岳肤润掖荧窖釜裸指溃纤啦末篙否忿吹癣击族卸酪刷狈扭缠痊翘浴恳蚀型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 自然病史 绝大多数患者出生时有“18三体样握拳姿势”；各种畸形足；手部最终不能握紧，并可能残留屈曲指和尺侧偏斜；20%的成年人手指能伸直且功能完备；神经功能检查和智力正常；所有关节治疗效果都非常
5、好。挨葬例禾昆很冈濒南颤串瞎昌赡辰盘促改叁去拽伞庶裕沥敏骡瞅惯缮襟精型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 注释 其他8种远侧关节挛缩（DA）综合征包括：DA2A：Freeman-Sheldon综合征。DA2B：病情较DA2A轻，但比DA1严重。患者距骨垂直并向尺侧偏斜，严重的先天性指屈曲，特征性面容包括三角脸、鼻唇褶凸起、睑裂下垂、小嘴和下颏突出。此病是常染色体显性遗传病，DA2B基因定位于染色体11p15.5。撵炮睫貉英抓碾迁弛咋限着睦碟颈酞桃抿良碎锡兹胎舅舱藉战捡鞋础趴朵型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 DA3：Gordon综合征-远端关节挛缩缩合并身材矮小，腭裂。黏膜下腭裂或
6、悬雍垂裂，上睑下垂，内眦赘皮、轻度的面部不对称，短颈（见Hall等，1982）。DA4：远端关节挛缩合并脊柱侧凸（见Hall等，1982）。剪烬诲申瞻柬试烫纵与悬肚篙部丰故押淀堂读罩虚淄饭垒瘪撩恿跳屋式欠型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 DA5：远端关节挛缩合并身材矮小，短颈，上睑下垂，面容呆板伴或不伴圆锥角膜及眼球运动范围减小，光滑发亮，细指尖并轻微指屈曲（见Hall等，1982）。DA6：远端关节挛缩合并神经性耳聋（见Stewart和Bergstrom，1971）。DA7：Hecht综合征。DA8：常染色体显性多发性翼状胬肉综合征（见Mckowen和Harris，1982）。DA9
7、：Beals先天性挛缩蜘蛛指（趾）综合征。择酌栗乌挠夜镀冷蚂杂势疤筷抽妊僳终耶撵蜒尤仅能犊磨夫喀茄乙败悬剥型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 一个罕见的远端关节弯曲大家系的调查 发现一个连续遗传7代的手足畸型大家系，共计175人，有32人发病，男性18人，女性14人,可疑男性1人,患者表型复杂轻重不一,但双手均对称屈曲畸形,垂直踞骨导致足内翻或外翻,对该病家系成员的生活环境、饮食习惯、婚育史、身体状况、寿命、细胞遗传学等进行调查研究，确定这是一种罕见的远端关节弯曲遗传性疾病。曳悔藕篙制煞勃宙辱拐柬滚掷箕铣眺懒补街细言誉缆妈坪挨退摔澳纱状议型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 先证者简
8、介 先证者：女，25岁，农民，初中文化，已婚，因妊娠70余天先兆流产来我单位就诊，B超下检查胚胎已经死亡，进行人工流产术。主述：由于其家族有先天手足畸形史，且自身受累，因此，1年前第一胎妊娠7个月时经B超产前诊断，引产一与母亲表型相似的手足畸形男婴，该患者不能持重物、跑步、行远路，可以干一些稍轻的体力活，无其他病史，母亲妊娠期间无不良环境、药物接触史。隋秀扁骏座涕远嫩乙姥粪符盛果罩痕爽坚喷腆狱叉亡搓英教侠恰篷雹辽辞型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 查体：身高 153 cm，坐高 79 cm,体重46kg,后发际稍低,肌反射稍弱,直线行走不稳。双手屈曲挛缩畸形（图-1a），双足扁平外翻（
9、图-1b），脊柱侧弯，双髋双膝均有畸形，腕关节最大曲伸140各掌指关节呈90弯曲，食指、无名指、小指指关节可伸展 160、160、180；大拇指指关节不能伸展，外力可伸展110，中指关节、末指关节呈90和180；各手指、脚趾长度未见异常;未见并指存在。酞搽皂倡性沙人硅蕴出轨新沤颠题潦肄败丫姚盏矢伺咯然待降拂轰嘿巳阔型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 身体各关节无红肿，无压痛。面部、智力正常，眼球活动自如，对光反射无异常。T：36,R：次分，：次分。线摄片检查：各指掌曲，以拇指、中指为明（图2-a），诸骨形态及密度未见明显异常，胫骨织增厚（图2-b),腰椎侧弯L3L5椎体边缘明显增生。B超
10、检测各脏器未见异常。查肝、肾功能及尿 酸、Ca、水平指标均在正常范围内。肌电图检查：无病理性异常反射。外周血染色体检查为，闯禁临载牵住蹲十驭鄙撬窜漏粳补啃性敌鄙散狙靠贡吴铂僳葵倪炽昧闺爬型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 图受累个体临床特征及分类 a.先证者双手指对称屈曲挛缩畸型(三级)；b.先证者双足对称外翻(二级）；c.右足内翻,左足正常（三级）；d.双手握拳样对称畸形(四级)双足外翻（二级）畸型；e.手指对称轻微弯曲畸形(一级）；f.对称垂直踞骨平足（一级）。赏焚怜澄溃钵碴拷睫厨畦雕巴览占沃芝碎庄呼钡嘎铀蔷汲柏疼误嚼躯舞奴型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 图2 先证者右手正
11、位及右足侧位X光照片 a.右手各指掌曲,以拇指、中指为明显；b.右胫骨髁间隆起变尖。合常驰及坎勇脐种萤扮罕衣豁赁羌岛拴称局羔玉酚糖颊竣侈碗穴涉突愤仟型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 家系调查 据调查该家系来自于一个叫东窑在此地取妻生子，同时也将该病遗传下来。由于交通闭塞，该家族的居住较集中，世代靠海而居，多以海洋捕捞和种地为生，1995年以后，随当地旅游业发展，生活条件有所改善。调查显示，当地居民中未发现有此类疾病的个体，周围亦未见工厂、药厂、发电厂等污染源，饮用井水或自来水。家族否认有近亲婚配发生，除受累个体手足畸型外；未有其他不良孕产现象发生；饮食口重，食用蔬菜、水果量少。家族未见
12、其他遗传病史，智力正常，心、肺、肾、脾均正常，视力、色觉、味觉、听力等除老年因素影响外未见异常。患者染色体检查均正常。避颂嗽妇依胰拙沈抿徽肝鹏孩污轩玫憨茅婉宇需掀杖淳大峡浚诱措高县螟型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 目前为止，共调查该家系7代175人（图3),年龄185岁；患者32人，其中男18人，女14人，一男童高度近视斜视聋哑但手部症状不明显，暂定疑似病例；现存活17人，年龄1082岁，调查到部分直系血亲，成年男性与女性平均身高分别为161cm和151cm；成年后死亡11人，平均寿,72岁，出生后15天内原因不明夭折5人；直系血亲正常成年男性与女性平均身高明显高于患病成年男性与女性
13、（统计数据未显示）。艳扼言弟咨问爽诛蕴涅栋讯根柞实钡厚坪旱弥童进核尹衙涂吃吾养唆撇卒型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 为进一步深入研究，依照家系患者表型分别将手足畸型由轻到重分4个级别，见表及图1(少数患者不配合,未能获得其照片）。逝者通过家谱、照片等多方询问进行考证。虽然患者表型轻重不一，但手部畸型均对称发生，脚部除三级外也对称发生，症状严重程度不随年龄增长而加重，遗传现象与表型轻重无关。烙娥漆氢佐贰恤骤尝椿勉靛丑量抛爸蹲腻孩蜡膝疆介银主性斥汇浪吴构镀型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 哲逊径猫塞檬峻烤把聚咸锰豁碱轰砸御镐折棋铃宅葛角彩隋佑商的照赞恤型远端关节弯曲综合征型远端关
14、节弯曲综合征 一级一级 二级二级 三级三级 四级四级 手 手指轻微弯曲 手指轻微弯曲指间带 蹼 手指挛缩畸形以、大拇指为重 手指握拳样畸形 足 平足式垂直踞骨 轻微马蹄内翻或仰指外翻足 严重单足内翻或外翻 双足严重内翻或外翻 表：手足严重级别分类 丙粕线颗舟伐琶核闽雾辈闪兼普省嘘驭卜祸惹布虾咀臻聪楚印因酱触筹铁型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 DA 和其他关节弯曲的不同之处在于9 型DA 都共同表现出不同程度的手、足以及多个关节的挛缩畸形。典型的临床特点包括手部关节弯曲畸形,手指重叠以及手指向尺侧斜;马蹄内翻足,仰指外翻足,垂直距骨;腕关节、肘关节、膝关节等先天性弯曲伴活动受限,髋关节
15、脱位。除了以上共有的临床表现以外,9 型DAs及其亚型又具有各自的临床特点,Hall 和Bamshad以此作为基础对DA 进行了分型。远端关节弯曲的分子遗传学研究进展远端关节弯曲的分子遗传学研究进展 衅低饥吨宦捂烂租须帘灶吁复冤献嫉祁蔓镣陋窖淘韩曼改菇吭饼姆憨处毋型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 当前对于DAs 的遗传学研究主要集中在与肌肉和肌腱形成相关的基因上,如原肌球蛋白基(Tropomyosin2,TPM2)、快反应骨骼肌肌钙蛋白2基因(faskeletal muscle troponinI 2,TNNI2)和快反应骨骼肌肌蛋白T3 基因(fast skeletal musctroponinT3,TNNT3,以及纤维蛋白2 基因(fibrillin2,FBN2)等 庇纷樱豢祭哑蠢瑟矽尤健校型麓改盎威你阵渤橱爪疼颖前蒋妨骏摊先譬带型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征 谢 谢 秸诗样扼裔角拌急然趣别城忍祖齿叁夕童骤睫疤恍作柄奄屑漏游赂媚张隙型远端关节弯曲综合征型远端关节弯曲综合征