1、 学学 习习 内内 容容 1、解剖复习、解剖复习 2 2、概念及分类、概念及分类 3 3、临床表现、临床表现 4 4、护理问题、护理问题 5 5、检查治疗、检查治疗 6 6、术前护理、术前护理 7 7、手术方式、手术方式 8 8、术后护理、术后护理 9 9、功能锻炼、功能锻炼 1010、出院指导、出院指导 解剖复习解剖复习 脊脊 柱柱 椎椎 骨骨 上平枕骨大孔与延髓相上平枕骨大孔与延髓相连连,下端下端成人平第成人平第1 1腰椎腰椎下缘下缘，新生儿平第新生儿平第3 3腰腰椎下缘椎下缘 前后稍扁圆柱形前后稍扁圆柱形,长长4045cm 两个膨大两个膨大 一个圆锥一个圆锥 六条沟裂六条沟裂 两组神经根
2、两组神经根 31个节段个节段 脊髓的位置和形态脊髓的位置和形态 颈脊髓损伤：颈脊髓损伤：是指脊髓由于创伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。概概 念念 定义定义 脊髓脊髓损伤损伤(spinal cord injury)是指由于外是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的
3、相应节段出现各种的相应节段出现各种运动运动、感觉感觉和和括约肌括约肌功能障碍，功能障碍，肌张力肌张力异常及异常及病理反射病理反射等的相等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。于原发性损伤的部位和性质。根据病理改变可分为三类根据病理改变可分为三类 脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。脊髓挫裂伤：脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压脊髓受压：由于
4、突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。脊髓损伤可分为脊髓损伤可分为原发性原发性脊髓损伤与脊髓损伤与继发性继发性脊脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。迫所造成的脊髓的进一步损害。分类分类 按照伤情原因分析 1开放性损伤 多见于战争时期，多伴有脊
5、椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。2闭合性损伤 多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。临床表现临床表现 护护 理理 问问 题题 1 1、自理能力丧失自理能力丧失 2 2、排尿异常排尿异常 3 3、疼痛、疼痛 4 4、焦虑、焦虑 5 5、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的
6、危险 6 6、潜在并发症潜在并发症 7 7、便秘、便秘 8 8、知识缺乏、知识缺乏 9 9、有体液不足的危险、有体液不足的危险 1010、有感染的危险有感染的危险 一一、外伤性外伤性（84%）1、交通事故交通事故（45.4）：撞车撞车、翻车翻车、急刹车急刹车（挥鞭样损伤挥鞭样损伤）2、高空坠落高空坠落（16.8）：建筑建筑、自杀自杀、意外意外 3、运动损伤运动损伤（16.3）：体操体操、跳水跳水 4、暴力：刀暴力：刀、枪枪、棍棒棍棒 5、诱因：诱因：颈椎间盘的变性颈椎间盘的变性 改变改变，至椎管狭窄至椎管狭窄 二、非外伤性二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症、
7、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞、脊髓血管栓塞 病病 因因 性别：男性多见性别：男性多见 男：女男：女=5 5：1 1（国外国外）,2 2.4 4-4 4：1 1（国内国内）年龄：年轻人多见年龄：年轻人多见，1616-3030岁岁（5050%以上以上）1.1.颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤 (C1(C1-4)4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途在现场或搬运途中中)。2.2.颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤 (C5(C5-8)8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节
8、段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸仅有腹式呼吸。3.3.脊髓完全断裂脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.4.括约肌功能障碍括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.5.反射异常反射异常 ，可出现反射亢进
9、及病理特征可出现反射亢进及病理特征。临临 床床 表表 现现 脊脊 髓髓 损损 伤伤 程程 度度 完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤（完全性截瘫完全性截瘫）:脊髓功能损伤后脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动损伤平面以下运动、感觉完全丧失感觉完全丧失 不完全性不完全性脊髓损伤脊髓损伤（不不完全性截瘫完全性截瘫）:损伤平面以损伤平面以 下运动或感觉仍有部分保存下运动或感觉仍有部分保存 肌力的分级肌力的分级 0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心，但不
10、能对抗地心 引力，故不能抬起引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力，运动自如，运动自如 感感 觉觉 障障 碍碍 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉 神经根神经根 主要支配的肌肉主要支配的肌肉 颈颈 4 膈膈 肌肌 颈颈 5 三角肌（三角肌（C5C5-6 6）屈肘肌屈肘肌 颈颈 6 肱二头肌肱二头肌（C5C5-7
11、 7）颈颈 7 肱三头肌肱三头肌（C7C7-8 8）颈颈 8 指指 伸（中指）伸（中指）需要检查的关键肌肉需要检查的关键肌肉(双侧）双侧）特殊体格检查特殊体格检查 腹壁反射：腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。提睾反射提睾反射：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。巴彬斯基巴彬斯基(Babinski)征：征：患患者仰卧，髋、膝关节者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快足底外侧从后向前快速轻划至
12、小指根部，速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征称巴彬斯基征阳性阳性。辅助检查辅助检查 X线线：确定骨折部位：确定骨折部位 CT：发现突入椎管：发现突入椎管的骨块及椎间盘的骨块及椎间盘 MRI：对判断脊髓损：对判断脊髓损伤极有价值，如早期伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及的水肿、出血等以及各种病理变化各种病理变化 急救急救(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤的正
13、确方法，以免加重颈髓损伤)复位复位 固定固定 功能锻炼功能锻炼 尽早减压、稳定脊柱尽早减压、稳定脊柱 治治 疗疗 原原 则则 如何搬运病人 伤员双下肢并拢伸直，伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式头或搂抱、背驮式。治 疗 方
14、式 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 非 手 术 治 疗 适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压 治疗方法：治疗方法：1、紧急救治、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者)3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引牵引、重者颅骨牵引 4、其他、其他:低温疗法、高压氧治疗低温疗法、高压氧治疗 手术治疗目的 恢复脊柱解剖序列恢复脊柱解剖序列 解除脊髓压迫解除脊髓压迫 重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性 1）脊柱骨折复位
15、不满意，或仍有脊柱不稳定脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者出血者 4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 手术指征手术指征 术前护理术前护理 1.心理护理心理护理 2.牵引护理牵引护理 3.病人术前准备病人术前准备 1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等血凝、心电图检查等等。2）颈前路术式气管推移训练：
16、颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d5 d开始，开始，开始开始10min20 min，逐渐达到，逐渐达到30 min60min，2-3次次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。管和食管会损伤。3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓 病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30 min，逐渐加至，逐渐加至2-4小时，每日小时，每日2-3次次。4)备血、备血、备皮备皮 （上至下颌缘，下至双乳头水平线，左（上至下颌缘，下至双乳头水平线，左 右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘，上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线下至膝关节，前后过正中线）。5)术前禁食六小时、禁饮四小时术前禁食六小时、禁饮四小时。6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气