1、第四季度医疗质量、病案管理分析会记录 （联席）分析会记录 为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗平安（联席）分析会。 召集人：郭曼奇（质控办）地点：院行政办公五楼会议室 参会者：医疗质量及病案管理委员会人员共同参加主持人：李劲松（分管副院长）记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下： 首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总，报告称，近期病历书写存在的主要问题有：
2、 1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改，致大病历的质量不高。 2、医嘱开具不标准，药品未使用通用名，管床医生签字不及时。 3、三级医师查房制度执行不标准，病程记录不连续、不够详细。特别是主任医师查房记录过简，局部文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和1价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录。 4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员； 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不标准； 6、知情告知不充分，检查发
3、现有的医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字，家属代签的缺委托书。 7.病历归档不及时现象有所遏制，但并未杜绝。 8、辅助科室。局部就诊病人的登记工程不全，报告单书写欠标准，双签名执行有遗漏，申请单留存不全。 同时，在医疗质量控制方面的检查发现，全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活泼。存在具体分工不明确，职责不清等问题。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。 李劲松（副院长）。局部医务人员缺乏足够的责任心、三级医师及科主任把关不严，是造成病案质量缺陷的重要原因。有必要对全员的一线医生，
4、分批进行病历书写标准的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写标准的具体要求，要熟练掌握。 程念宁（外科科主任）：病案质量存在的问题，主要是局部医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，无视了对医疗过程的记录，未能按 2要求完成病历书写。 张文标（院长）。医务人员不注重法律法规的学习与认知，自我保护意识冷淡，以致知情告知方面多有疏漏，这是非常危险的。如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识，在客观病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性等问题上进行重点的学习和改良，这是今后病案管理工作的主要内容。 郭曼奇（质控办）。医务科要加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，定期或不定期组织病案管委会成员
5、及各级质控部门进行病案质量的检查，注重过程环节管理，同时对病案管理相关奖罚条例要严格落实。 张文标（院长）： 为了更好地履行医疗质量、病案管委会的职责，应坚持每季度召开一次医疗质量及病案管理工作会议，特别情况可随时召开，使医疗质量管理工作常态化。 与会人员经过仔细分析及讨论还认为：产生问题的原因主要是局部医务人员对病案书写标准把握缺乏，能力不够。对落实十三项核心医疗制度的重要性，在认识上还不到位。科主任及科室质控小组主动参与管理的意识不强，环节质量监管作用没有很好地发挥。最后，与会人员对以下的整改措施达成共识，并形成决议： 1.对病案书写有缺陷者的整改，科室要有具体要求，并及时追踪整改效果；
6、2.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提 3炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度。 3.科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要局部，科主任作为科室第一责任人，应起主导作用，是实施科室病案质控的关键。院级质控部门要不断总结、完善病案质量考核标准及考核方法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性，敦促科主任认真履行职责，切实做好科室管理，确保医疗质量与平安。 XX县区医院质控办：郭曼奇（整理） 2023.12.29 第二篇：第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回忆luo
7、yuan县医院医务质控办 2023年第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回忆 医疗质量及病案质量管理委员会：基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合 11月份“2023年XX省公立医院评价活动的反响，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2023年质控要点做一个简要回忆。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。 一、第四季度医疗运行根本情况第四季度局部医疗指标完成情况 （以下数据均为信息科提供） 指 标十月份十一月份十二月份98.8%98.5%据信息科反映：因 1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率
8、旧系统与新软件之间98.9%99.1% 2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率无法及时提供。故未予93.5%97.3% 3、住院三日确诊率录入。92.3%93.1% 4、病房抢救成功率 12023.42%12023.51% 5、病床使用率6.877.35 6、出院病人平均住院日4.984.53 7、病床周转次数（次/月） 0.13%0.12%0.2023% 8、院内感染率 14941364 9、出院人次221 2023、手术台数2160 luoyuan县医院医务质控办第四季度，各项工作根本都是围绕“2023年XX省公立医院评价活动而进行深化。上述数据显示，一些终末指标的完成还是非常出
9、色的。为迎接年度最重要的一次医院质量综合考评，我院广阔医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附：年度医疗指标完成情况一览表： （以下数据均为信息科提供）指 标第一季度第二季度第三季度第四季度 98.54%98.68%98.3%据信息科反 1、门诊诊断与出院诊断映：因目前系符
10、合率统改良，信息98.57%98.71%99% 2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34% 3、住院三日确诊率软件之间产生85.2%88%91% 4、病房抢救成功率冲突，致局部99.2023%12023.5%20236.8% 5、病床使用率信息无法及时6.526.955.95 6、出院病人平均住院日提供。故未录12.913.3313.77 7、病床周转次数（次/入。月）0.27%0.13%0.22%0.11% 8、院内感染率387440024135 9、出院人次804594652 2023、手术台数从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春节后的影响，指标相对较低
11、，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加1 县医院医务质控办 外，根本数值变化不大，都是luoyuan高歌猛进。 二、病案质量现状分析 第四季度从督查情况看，大局部病区在落实病历书写标准方面做的还好，但局部病区做的不够。新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。从总体来说，病案质量并不乐观，未能表达“二甲医院应有的水平。比较突出的是病程记录、三级查房不标准，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不标准，臆断病历较多（如“病史明确、“诊断明确等术语偏多）。辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗
12、方案调整的说明等。手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。有证据说明，上级审核把关不严。局部临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如手术平安核查表缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。以上这些都成为病历质量提高的难点。对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科室病案质控根本
13、没有作为，相关负责人难辞其咎。2 luoyuan县医院医务质控办 此前，对于发现的各种问题，医务质控办每月都会通过下发的整改通知书和季度医疗质量简报，及时给予提示并反复重申，但未引起各科室足够的重视。相关质量管理部门也曾屡次建议病历质控要以书写环节质量为重点，加强各科室质控人员的监管力度，但到目前为止，总体感觉收效甚微。通过分析，我们认为导致缺陷的原因固然不少，但归纳起来主要有几点：局部医师（各级都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，致病历漏洞层出、书写质量下滑；年轻医师缺乏足够的责任心，根本
14、功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；局部人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上局部病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。那么，病历书写的质量一直得不到提高，就是一种必然；奖惩配套措施的落实没有跟进，也是造成诸多缺陷积重难返的重要原因之一。问题的本身不能解决问题，如果发现了问题，却不去追问，那么3 luoyuan县医院医务质控办 挖掘问题就失去了意义，问题也将一如既
15、往地存在下去。 三、核心制度执行的假设干问题 首诊负责制各科都执行的较好，没有发现大的问题。三级查房在时限、次数和医师级别上也都能到达要求。第 一、四季度由于有专项任务（1月份等级医院评审、11月底公立医院评价）的引导，故整体执行情况较好，相关记录也算完整。其他时段，那么存在较多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的执行，普遍存在漏记及缺双签现象；各病区对危重、疑难病人的管理乏善可陈，普遍存在讨论不够，以及记录不标准现象。由于局部人员法律意识淡薄，知情同意签署欠完备，留有严重的医疗平安隐患。在检查中，对于一些不合格的同意书，督查组现场指出缺陷，并责令当事人立即修改，尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态，希望通过努力，以实现知情同意书的零缺陷管理。临床用血管理方面，通过反复督导成分输血率达2023