1、平安事故报告范例 平安事故调查报告书 事故名称：xxx工地xxx事故 填报单位：xx公司 申报人：（单位一把手签名）填报时间：年月日 企业生产平安事故调查报告 一、总包企业详细名称：xx公司 地址：xx路44号 企业法人：xxx企业委托法人： ： 企业类型：国有 国民经济行业：建筑业 隶属关系：xx总公司 直接主管部门：xx委员会 二、分包企业详细名称： 地址： 企业法人： ： 企业类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门： 三、事故发生时间： 四、事故发生地点： 五、事故类别： 六、事故全部原因： 七、伤亡人员情况： 姓名性别年龄文化程度用工形式工种及级别本工种工龄平安教育伤害部位伤
2、害程度籍贯 八、本次事故损失工作日总数：（死亡损失工日为6000个） 九、本次事故经济损失。直接经济损失元。 十、事故经过。事故发生过程、主要违章事实、事故后果及事故报告、抢救情况。 十一、事故原因分析。直接原因、主要原因、间接原因等意义进行分析。 十二、预防同类事故再次发生采取的相应措施（主要从技术和管理等方面提出措施） 措施名称简要内容完成措施 单位、人员完成期限验收人 十三、事故责任分析及对事故责任者的处理意见 事故责任者的根本情况（姓名、职务、主管工作等）、责任认定事实、责任追究处理建议，按以下顺序排列： 1、移送司法机关处理的; 2、给予党纪政纪处分或经济处分的; 3、对事故单位的处分建议。 十 四、事故调查组成员名单（见附表）十 五、事故调查的有关资料（见附后材料，均为复印件） 1、企业营业执照及资质证书 2、法人委托书 3、经济补偿方面的公证书及协议书 4、有关人员平安教育内容及签到记录表 5、有关人员平安技术交底及签到记录表 6、职工入场教育内容及三级平安教育登记卡 7、出院证明 8、伤亡者身份证 9、劳动合同 2023、平安协议 11、事故现场平面示意图 12、事故经过笔录 附表： 事故调查组成员名单 姓名单位职务调查组职务本人签字 组长 副组长 组员 组员 第4页 共4页
